Hacia un Sistema de Salud integrador de la diversidad

La Interculturalidad en Salud es concebida como la posibilidad de un diálogo democrático, o trato igualitario, entre los Modelos de Medicina Tradicional o Natural y la Medicina Científica o Biomédica (63). En esta línea, Martínez y Larrea la definen como

“La propuesta de relacionar de manera más armónica y humana, los sistemas biomédicos y tradicionales, que en la práctica la población utiliza” (95). La conciliación y creación de un sistema

de salud que atienda adecuadamente a la diversidad cultural existente en la sociedad globalizada, implica distinguir una dimensión conceptual y otra conductual en la organización de cada sistema (96). La dimensión conceptual está determinada por la cultura de la persona con necesidad de salud y por la del o la profesional que la atiende. La conductual contempla los procedimientos, acciones y agentes utilizados para obtener un resultado terapéutico (96), (63). En ambas dimensiones se

encuentran implícitos los procesos de comunicación entre personas usuarias y profesionales, fenómeno que no sólo involucra al lenguaje como acto comunicativo sino también el conocimiento de los protocolos de relación cultural y social de las personas usuarias, según se fundamenta en los actuales principios de Bioética expresados mediante el respeto a la autonomía de los pacientes y a su derecho a decidir de manera informada y libre en el marco de la cultura propia (63).

Cuando la persona sale de su contexto cultural y se ve obligada a integrarse en otro, o bien, cuando el profesional de un sistema de salud acoge a la persona usuaria de otro sistema, puede experimentar un cúmulo de confusiones, malentendidos e incluso de conflictos al ver confrontado, ignorado, malinterpretado o despreciado el propio sistema de salud (65). Ante esto existe la tendencia a ver las situaciones de contacto cultural como conflictivas, ya que la proximidad al otro y el desconocimiento sobre su marco de referencia provoca diversas reacciones. Estas van desde las posturas más paternalistas que implican estilos relacionales de superioridad -al considerar a la persona culturalmente distinta como alguien que no sabe, como un menor de edad al que hay que guiar y dirigir-, hasta llegar a posturas más racistas y xenófobas -en las que el otro constituye un buen blanco sobre el que se proyectan nuestras fobias colectivas y el horror a

lo diferente, según Tarrés (54)-. Por tanto, se generan situaciones propias de la diferencia de visiones, que provocan en el contacto diario espacios de conflicto intercultural. El término conflicto se define como enfrentamiento o choque, aludiendo a luchar o batirse, presentando connotaciones de dificultad o violencia, es decir, alude al desencuentro y al choque de intereses entre dos o más partes (34). Petit (46) en su análisis sociológico del conflicto, define este como un fenómeno dinámico que surge entre dos o más personas o en grupos de individuos entre los que existen percepciones, intereses y posiciones total o parcialmente opuestas, y que caracterizan la visión de cada una de las partes. Los conflictos pueden ser de diversa índole, París (97) entiende que, principalmente, se pueden destacar dos grandes grupos de conflictos, los que se dan en el ámbito cercano, denominados

interpersonales y los que se dan en un entorno más externo y

global, llamados internacionales, de ambos pueden derivar numerosas concreciones tales como conflictos emocionales, de pareja, culturales, identitarios, armados, sanitarios, educativos, políticos... El conflicto es intrínseco a las relaciones humanas y presenta una diversidad en su manifestación tan compleja como el propio individuo (97). Petit (46) alude a que los seres humanos somos conflictivos/as por naturaleza.

relaciones que se establecen en el ámbito sanitario y social, habría que considerar dos características que condicionan la existencia o no del conflicto: una es la conciencia del mismo, es decir, que las partes implicadas deben percibirlo sintiendo que sus intereses están siendo afectados o hay riesgo de que lo sean; otra, es la simetría en las relaciones, así las situaciones en las que existe desigualdad de poder entre las partes, suelen generar situaciones de conflicto, y a veces, anula a alguna de estas impidiendo la comunicación, mientras que la igualdad de poder en las relaciones disminuye la percepción del mismo (97). En este sentido, también puede entenderse como un choque de intereses que fomenta la oportunidad de crecimiento en las relaciones, en la clave del

Modelo transformativo de Bush y Folguer (98), como también

alega Vinyamata (99)-, que presenta el conflicto en una clave positiva y como posibilidad para el aprendizaje y crecimiento de las relaciones humanas (97). Este modelo de mediación y comunicación considera que, a pesar de la desestabilización que genera el conflicto, las personas son capaces de recuperar la situación (revalorización) y de mostrarse más abiertos hacia los otros (reconocimiento) durante el proceso de negociación, lo cual va retroalimentando una relación en clave constructiva (98). Es decir, no pone tanto énfasis en la satisfacción de una determinada necesidad mediante el acuerdo sino que se centra en mejorar y transformar las relaciones humanas; busca aprovechar la riqueza

de la comunicación como una fuente de información y entendimiento entre las partes. Su especial contribución consiste en acentuar los aspectos empáticos y humanos, por lo que se trata de un proceso más lento que otros en la resolución de conflictos ya que intenta incidir en los factores desencadenantes de estos problemas, para así lograr una verdadera igualdad y simetría en las relaciones interétnicas (100).

Si se continúa abundando en el término, lo intercultural, se define como aquello que es común o que concierne a la relación entre culturas (34). Essomba (101), añade que la interculturalidad es una práctica de la vida diaria y va más allá del sobrio respeto convivencial de los diferentes grupos étnicos, religiones, lenguas y costumbres culturales que habitan un mismo espacio o territorio. La interculturalidad trata de favorecer una dimensión de crecimiento relacional, de interacción y comunicación de la identidad y la cultura (102), (101). Incluye características de confianza, comunicación efectiva (la que intenta comprender al otro desde su cultura) diálogo, debate, aprendizaje mutuo, intercambio de saberes y experiencias (103). Se diferencia de lo

multicultural, precisamente, en cuanto a la posibilidad de

interacción, ya que en el ámbito multicultural pueden coexistir respetuosamente personas con diferentes culturas que mantienen su identidad e intentan reafirmarse en ella, pero no requiere una

comunicación cultural efectiva entre ellas (54). Esto conlleva el que en este ámbito puedan darse conflictos por causas no relacionadas intrínsecamente con el factor cultural sino por motivos administrativos u organizativos, ya que la situación de diversidad ocurre sin comunicación cultural y sin tener en cuenta la equidad y la simetría de las relaciones entre las culturas de contacto, hecho que no acontece en el ámbito de lo intercultural (65). Numerosos autores (46), (97), (104), (100), (101) expresan que la variedad cultural es positiva y propiciadora del avance de una civilización, puesto que toda sociedad se desarrolla a través de los intercambios e interacciones culturales coo históricamente ha sido demostrado. Por tanto, el proceso lógico de evolución y crecimiento social no está exento de conflictos sino que muy al contrario se nutre de ellos (100). Si se atiende a las características de diversidad existentes en la sociedad actual, resulta importante el aprendizaje en la transformación de las relaciones sin perder la identidad, administrando los conflictos desde todos los puntos de vista, con el fin de crear condiciones nuevas de cooperación y convivencia no sólo en el ámbito sanitario (100).

Desde este marco relacional Carreazo (104) define la interculturalidad como el “conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención de salud”, e implica valorar la diversidad biológica,

cultural y social del ser humano y su influencia en todo proceso de salud y enfermedad (63). Esta es lógica consecuencia de una de las características fundamentales de la atención en salud, la visión integral e integrada de la persona, que conlleva una atención profesional que mira y entiende a la persona como un ser bio-psico-social y espiritual e inserto en un contexto socio- cultural específico que debe ser tenido en cuenta. Lo cual no sólo se circunscribe a la cultura de las personas procedentes de otras etnias o países, sino que es aplicable a las diversas realidades socio-culturales existentes en un entorno (103). Para Carreazo, la Salud Intercultural o Interculturalidad en Salud se puede definir como el conjunto de “acciones que implican en primer término tomar conciencia de la cultura del paciente, para poder asimilarla y luego incorporarla en el proceso de atención de salud” (104). En cuanto a los motivos por los que queda justificada, además de los que se vienen exponiendo, como son la coexistencia de distintos sistemas médicos y culturas en un mismo ámbito social y territorial; la hegemonía del Sistema Biomédico occidental que se impone etnocéntricamente sobre otros; y la necesidad de un abordaje integral/ integrado del proceso salud-enfermedad; Goicochea (103) expone otros como son la existencia de desigualdades en las condiciones de salud de la población aunando a la pobreza, migración o problemas de acceso y oportunidad de atención; así como, la falta de políticas sectoriales

que promuevan la interculturalidad en salud. Caminar hacia un sistema de Salud Intercultural repercute en la revalorización de la medicina tradicional y el impacto positivo y humanizado de su práctica en la población; en el empoderamiento de la persona respecto a sus Derechos Humanos en Salud al reconocerse y respetar su cultura; en dotar al personal de salud de las herramientas que les permitan establecer una relación complementaria y participativa con un usuario empoderado; en propiciar vínculos afectivos y de comprensión de los pacientes, mejorando la relación y las prácticas propuestas desde los servicios de salud (103) y en incorporar la perspectiva de género en los programas de salud sexual y reproductiva (95).

En este ámbito existen numerosas experiencias que confirman la necesidad y ventajas de la interculturalidad en materia de salud sexual y reproductiva (81), (105), (106), (107), (108), (109) que muestran los beneficios obtenidos tanto en los contextos en los que se ha logrado mejorar las habilidades y competencias interculturales en los profesionales sanitarios, como en los que se ha conseguido integrar métodos de las parteras tradicionales en el ámbito formal sanitario. La disminución de barreras y conflictos interculturales ha favorecido la calidad de la atención sanitaria y ha aumentado la satisfacción de la usuaria y de las y los profesionales de la salud (108).

Como elementos y recursos fundamentales destacan el aumento de las competencias interculturales y la posibilidad de realizar procesos de mediación intercultural. En cuanto a las competencias interculturales, esta tendencia se ha extendido en países como Bélgica, Canadá e incluso en la Europa del Norte en los que se apuesta por un pacto de convivencia intercultural que va más allá del mero consenso propuesto por la experiencia norteamericana (100). Su principal aporte es la revisión de la identidad para la construcción de una nueva (100). La competencia intercultural es descrita por Aneas como “un atributo transversal, valorable y útil

a todas las personas que trabajan en relación con personas de otras culturas y, por lo tanto, posible recurso para el ejercicio de la ciudadanía”(110). Esta competencia se nutre del aprendizaje

derivado del encuentro intercultural, pero requiere también de métodos y técnicas de análisis y de comunicación que permitan situarse en el intercambio, tomar la distancia y conducir los procesos de intercambio, de negociación y de mediación. Para ello se requiere un trabajo previo de revisión identitaria, así como, la actitud de interés en el acompañamiento intercultural para lo que se aplican las reglas de comunicación (100). La competencia intercultural, por tanto, no es una actividad en sí, aislada de otras habilidades de la comunicación, sino que se sitúa en el seno de las mismas, se trata de una serie de capacidades que tienen como objetivo establecer y mantener relaciones, comunicar y

comprender el pensamiento (cooperar), compartir las emociones (empatía) e interactuar con el otro de forma asertiva (100). Para Maya (111) las principales competencias son: la comprensión de la propia cultura y de la de la usuaria, la empatía, la tolerancia a la ambigüedad, la flexibilidad cognitiva, la ausencia de juicio moralizante, aptitudes para la resolución de problemas y habilidades para la formación de relaciones.

Las estrategias fundamentales que favorecen la competencia intercultural pasan, inexorablemente, por la mejora de los procesos de comunicación, entre las que destacan: el diálogo, la validación y la negociación. El diálogo disminuye las barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios, puesto que permiten una mejor comprensión de las expectativas de ambas partes, lo cual conlleva un aumento de los niveles de satisfacción respecto al Sistema Sanitario. Autores como Berlín y Fowkes (112) señalan que el éxito de la comunicación intercultural puede ser logrado a través del proceso que implica escuchar, explicar, reconocer, recomendar y negociar. Así, aunque el lenguaje puede constituir una barrera en la comunicación, Alarcón, Vidal y Neira (63) argumentan que no es un obstáculo infranqueable en la relación profesional-persona enferma o con alteración de salud; siempre y cuando los profesionales presenten una actitud dialogante y posean algunos conocimientos relacionados con el

ámbito de la salud de la persona a la que asisten, tales como las denominaciones de enfermedad, la relación entre hábitos y cultura, la dimensión corporal del sufrimiento y la fitoterapia utilizada, entre otras.

La validación cultural, es decir, la aceptación de la legitimidad del Sistema de Salud de la persona atendida, es otra de las estrategias que facilitan este tipo de atención. Las y los profesionales de la salud deben tener en cuenta que las actuaciones que la persona realiza ante su enfermedad son coherentes con las explicaciones y vivencias aprendidas en su grupo social y cultural, esto no quiere decir que el profesional comparta el mundo simbólico de la persona atendida, sino que debe partir de actitudes de comprensión, respeto e incluso de integración de algunos elementos culturales que considere relevantes para su proceso de salud durante el embarazo, parto y puerperio.

Otra estrategia fundamental es la negociación cultural, esta es necesaria cuando las creencias culturales y las expectativas de la persona que requiere atención se contraponen a las del profesional de salud, lo cual puede interferir en la confianza y adherencia al proceso terapéutico. Así, el proceso de negociación cultural identifica las áreas de conflicto y acuerdo, localiza núcleos de significación entre ambas culturas que puedan implicar puntos de consenso y culmina con un acuerdo de cambio y cooperación

entre profesional y persona usuaria, alcanzando intervenciones aceptables, significativas y satisfactorias para ambos (46), (63), (97). Aumentar la competencia intercultural, por tanto, implica la superación del propio sistema cultural, y la apertura a otros sistemas ambientales, de tal modo que los conflictos y los desacuerdos no sean percibidos como una amenaza, sino aceptados como un desafío de la presente sociedad multicultural(100).

En cuanto a la mediación intercultural se define como “una

modalidad de intervención de terceras partes en y sobre situaciones sociales de multiculturalidad significativa, orientada hacia la consecución del reconocimiento del otro y el acercamiento de las partes, la comunicación y comprensión mutua, el aprendizaje y desarrollo de la convivencia, la regulación de conflictos y la adecuación institucional, entre actores sociales o institucionales etnoculturalmente diferenciados” (113). La figura de la mediadora o del mediador

es de reciente aparición y presenta escasa implantación en nuestro país, no obstante, la mediación es una estrategia que contemplan la mayoría de los planes estatales o autonómicos de atención a la población inmigrante (114). Trabajos como el de Alcaraz y otros (108) demuestran que tiene un importante papel preventivo y de promoción de la salud, especialmente en salud sexual y

reproductiva, en la prevención de la violencia de género y en la detección de problemas sociales. Entre las cuestiones claves relacionadas con la salud sexual y reproductiva, presentan gran importancia la interpretación del carácter de la información, la comprensión de su significado para la mujer, así como, tener en cuenta que, en las culturas de origen de las usuarias, los temas considerados íntimos o incluso tabúes no tienen por qué ser los mismos que en la sociedad de acogida (107). Los temas relacionados, por ejemplo, con las enfermedades infecciosas, los abortos y embarazos previos, la menstruación, los aparatos genitales, las relaciones sexuales o la mutilación genital femenina producen incomodidad o incluso reticencia a la hora de ser tratados por las mujeres (107). La presencia de la persona mediadora intercultural facilita la comprensión y el acercamiento entre los patrones culturales de la mujer usuaria en proceso de embarazo, parto y puerperio y de la profesional o el profesional de la salud.

Por consiguiente, se plantea, la necesidad de reconocer y asumir en la práctica profesional la existencia de diferentes formas de expresión y modelos de asistencia que, paradójicamente, caminan hacia la atención de la diversidad en una clave cada vez más universal; es decir, dando importancia al cuidado de valores que forman parte del sustrato humano, basados en la tolerancia activa

promulgada por la UNESCO (115) con motivo de su 28ª Reunión de la Conferencia General, celebrada entre el 25 de octubre y el 16 de noviembre de 1995, tales como el reconocimiento de la Dignidad y el Respeto a la persona. Se constata la existencia de unas necesidades comunes a los seres humanos, sea cual fuere su cultura de origen, sobre todo, en momentos de importancia biográfica como son el nacimiento, como culmen del proceso reproductivo, y la muerte. Surgen así nuevas perspectivas y patrones a la hora de enfocar los cuidados, como respuestas a las características de la población y a las necesidades de salud existentes.

1.3.3 Los cuidados transculturales en el proceso de embarazo,