Holanda

El sistema de salud holandés, antes de la reforma contaba con un modelo mixto de previsión, com- puesto por un fondo público que daba cobertura a un 67 % de la población, y fondos privados dados por aseguradoras que protegían al resto. Además, para poder estar cubierto en el sistema público se requería cumplir algunos criterios de vulnerabilidad, mientras que aquellos que sólo pudieran postular a seguros privados no estaban en obligación de adquirirlo (Maarse,2009).

Ahora, tras una gran reforma de salud realizada el 2006, se modifica completamente la estructura del sistema, integrándose de alguna forma tanto planes de salud privados como públicos. Tras la modificación, queda de la siguiente manera, en una primera categoría se ubica un fondo exclusivamente público para la cobertura de enfermedades costosas de largo plazo, como aquellas crónicas y de alta complejidad, ocupando un 42 % del financiamiento del sistema de salud, luego se constituye el llamado”Health Insurance Act”, a partir de ahora HIA, el cual es un sistema particular definido como semi privado financiado con un 52 % de los recursos, su condición de semi privado se da ya que es un modelo basado en la administración de la competencia o la regulación de esta, transformando el modelo desde un sistema de salud enfocado desde la perspectiva del proveedor a uno en el consumidor, enMaarse(2009) se menciona que usualmente a esta política se le denominaba imponer límites públicos a la competencia privada. Esto sucede para aumentar la perspectiva solidaria del sistema de salud y reducir las complejidades administrativas y políticas de llevar un sistema mixto clásico de cobertura pública y privada con funciones y legislación paralelas. Finalmente en el último eslabón de la seguridad en salud se encuentran seguros de salud complementarios, los cuales son de adquisición voluntaria y de carácter privado.

Así, en el HIA holandés se generó un paquete básico de coberturas que todo seguro debe otorgar den- tro de un mínimo. Las coberturas básicas se pueden observar en las tablas B.1 y B.2 ubicados en el anexo B, (National government of Netherlands,2016b). El objetivo de realizar el paquete de medidas básicas es generar el perfil solidario del sistema de salud, pese a que un usuario podría reclamar que no utiliza algún servicio, está colaborando con el pago de su prima a bajar el precio global de un paquete más completo que puede ser útil para otro ciudadano, o para él mismo inesperadamente. Además, se asegura en este paquete que ningún holandés tome una decisión errónea en cuanto a sus coberturas de salud y quede desamparado ante una situación desfavorable, entonces el gobierno holandés, quiere asegurarse que la competencia en el mercado de las aseguradoras quede dada por la fijación de primas, acceso a proveedores preferenciales y otros servicios que agregan valor al usuario en relación a un precio; y no que compitan en torno a obtener primas más bajas en perjuicio de un plan que puede ser socialmente irresponsable o insuficiente (Maarse,2009).

Importante también es mencionar, como el gobierno holandés se asegura que en un modelo bajo la re- gulación por mecanismos de mercado, no se pierda el sentido solidario y de acceso universal que buscaban mantener en la reforma. Así, se protegen 4 pilares básicos,

Solidaridad en riesgo: Las aseguradoras deben aceptar a todo postulante que desee ser beneficiario de un plan de salud, sin discriminación alguna, además, deberán considerar para la fijación de las primas, una clasificación comunitaria, evitando la fijación de precios con una visión individual del consumidor, esto también colabora con el sentido de acceso universal a seguridad sanitaria.

Solidaridad de Ingreso: Ante el aumento de las primas nominales producto de la reforma, el gobierno subvenciona a los segmentos de la población de ingresos más bajos para que accedan a un seguro de salud.

Solidaridad comunitaria: Todo ciudadano debe contribuir al pozo de financiamiento de la salud, para asegurar el acceso universal, de ahí que sea obligación la pertenencia al sistema de salud bajo la adquisición de algún seguro independiente de que el ciudadano crea que lo necesite o no.

Calidad: Las aseguradoras están obligadas a garantizar a sus afiliados buen acceso a salud generando contratos con proveedores de salud para todas las coberturas ofrecidas, esto debido a que una posibilidad de selección por riesgo se da al intentar la aseguradora tener peores especialistas en ámbitos que sean de mayor costo, logrando así, que ciudadanos más vulnerables deban optar por otras aseguradoras o

3.2. EUROPA CAPÍTULO 3. EXPERIENCIA COMPARADA EN OTRAS ECONOMÍAS

planes ya que se ajustarán de mejor manera a sus necesidades.

Se observa así, un sistema híbrido, ya que es un arreglo que combina una funcionalidad pública pero bajo una estructura privada (Maarse,2009).

En términos legales, la reforma ingresó otros cambios, dentro de los cuales destaca que ya no habrá distinción entre seguros públicos y privados con respecto a su marco legal, por lo cual, ambos se deben acoger a la misma estructura legislativa, el de la ley privada de competencia y sus principios (Hendriks et al.,2009).

Por otro lado, con el fin de aumentar la competencia y reforzar uno de los pilares del nuevo sistema de salud, la capacidad del consumidor de elegir entre aseguradoras, se generó la apertura de periodos de selección y generación de contratos de salud anuales, de modo de evitar el riesgo moral de que los beneficiarios se cambien a seguros más convenientes para ellos, cuando su situación de salud cambie, generando pérdidas, aumentos de costos y primas en los planes de salud subscritos. Se prohíbe la selección de personas por parte de las aseguradoras, cualquier postulante a un plan debe ser afecto a las mismas condiciones y primas que otro miembro de este sin importar su perfil de riesgo. Los planes de salud tienen la libertad de contar con agentes proveedores de acuerdo a sus preferencias, pudiendo diferenciarse de la competencia en este ámbito, buscando relacionarse con los mejores precios y costos a buenos proveedores de salud. Así, de acuerdo al trabajo que realice la aseguradora con estos, existe un rango para los deducibles mínimos y máxi- mos que paga un beneficiario, para así evitar deducibles excesivos y a su vez, posibilitar el equilibrio de primas.

Finalmente, se incentiva la realización de contratos colectivos de salud, con un descuento en la prima de hasta un 10 % negociable con cada aseguradora y además, las aseguradoras podrán ofrecer seguros com- plementarios, en los cuales sí están habilitados para discriminar el ingreso de afiliados por las variables que estimen convenientes (Hendriks et al.,2009) y (Maarse,2009).

Es importante también, considerar como se estructuran los precios de los planes de salud en el sistema holandés, en este ámbito las aseguradoras tienen la libertad de establecer una prima nominal para todo el conjunto de individuos adscritos a un plan de salud, además de las primas que paga cada individuo, existe una contribución social que paga el empleador a cada uno de sus colaboradores, el cual se encuentra actualmente en un 7,2 % de la remuneración, mientras que para los trabajadores independientes, ésta contribución se fija en un 5,1 % de sus ganancias; y el gobierno se encarga de pagar los planes de salud para todos los menores de 18 años, en el caso de ambas retenciones a empleados e independientes, estos tienen una cota superior (Maarse,

2009). Mientras que las primas nominales, van directamente a las aseguradoras en pos de la ejecución de los contratos con proveedores para la entrega de cuidados de la salud a los beneficiarios, los fondos retenidos a empleados e independientes y los fondos gubernamentales para menores de 18 años son dirigidos a un fondo de ecualización del riesgo, administrado por una entidad independiente llamada”The Health Insurance Board”

o CVZ en sus siglas holandesas, la cual realiza pagos a los planes de salud de la aseguradora de acuerdo al perfil de riesgo de su conjunto de afiliados, la predicción del perfil de riesgo de los grupos afiliados se realiza en torno a la edad, género, nivel socio económico, ubicación, cargas, consumo de medicamentos y costos de diagnóstico. Finalmente, otra variable que poseen los planes de salud de precio o costo, es un deducible el cual tiene una cota inferior y superior, donde los consumidores pueden negociar deducibles superiores hasta un monto de 500 euros (Maarse,2009).

Tratándose la reforma holandesa en un cambio de perspectiva desde el proveedor a un foco en el con- sumidor, los flujos de información son fundamentales para la elección del ciudadano informado, a su vez que son un ingreso de información necesario para las aseguradoras en su búsqueda de ofrecer mejores servicios para mantener y atraer clientes. De esta forma hay dos elementos que permiten evaluar el desempeño de los planes de salud, en primer lugar; la tasa de cambio de los consumidores, ya que estos tienen dos métodos para expresar su descontento con la calidad de sus servicios de seguro de salud, la voz, que es mediante la queja en la institución y la salida, que es abandonar la aseguradora para buscar otra que se adapte mejor a las necesidades del cliente (Reitsma-van Rooijen et al.,2011). La estadística en función del comportamiento del consumidor con respecto a su capacidad de cambio, puede ser utilizada como un indicador de la competitividad del mercado y las imperfecciones en que este puede estar cayendo, donde por ejemplo, en el estudio mencionado se concluye que la existencias de planes complementarios limita

la competitividad, debido a que usualmente las aseguradoras amarran a los usuarios en sus planes básicos mediante estos. En segundo lugar, existe en los Países Bajos un instrumento llamado en español”Expe- riencias con el cuidado de la salud y las aseguradoras de estas”que forma parte del indicadorCalidad al consumidor, que reporta la satisfacción del consumidor en torno a la atención recibida por los proveedores y aseguradores de salud (Hendriks et al.,2009), estos resultados son publicados en un portal gubernamental de Internet para uso público de la información cada año. Además, existe un reporte publico de prensa sobre los aspectos más importantes a mejorar por el sistema de salud, en conjunto con un reporte privado a la compañía de salud sobre el desempeño de sus planes comparados con el promedio, considerando todos los contratos en oferta. Este instrumento consiste en 54 preguntas respecto a experiencia del consumidor; 4 evaluaciones globales destacadas sobre doctor de cabecera, especialistas, cuidados de salud y plan de salud, un ítem respecto a la probabilidad de recomendación de su plan de salud a amigos y familia, y finalmente, varias preguntas para caracterizar al encuestado (Hendriks et al.,2009). Para tener una idea de los elementos que cubre esta encuesta en el estudio deHendriks et al.(2009) realizan un análisis factorial estableciendo 7 aspectos de evaluación del consumidor sobre los servicios otorgados por las aseguradoras, estableciendo una evaluación general, revisando la conducta de los empleados de la aseguradora, la claridad de la información del plan, el acceso al servicio de call center, la efectividad en la resolución de problemas a través de estos, el reembolso por reclamos y la transparencia de los requisitos de co pago. En estos portales gubernamentales de información, existe además, acceso a una guía para el consumidor con información ordenada y de calidad para el usuario enfocada en temáticas de los seguros de salud, como la guía de obtención de un seguro de salud, sin embargo, la obtención y comparación del seguro debe ser a través de las aseguradoras u otros intermediarios independientes privados (National government of Netherlands,2016a).

Con todas las medidas mencionadas, se reducen drásticamente las variables a comparar entre planes debido que se espera que estos compitan en dos aspectos principales, calidad y precio, en términos de calidad del plan de salud, hay dos factores a considerar, el número y calidad de los proveedores de salud con los que la compañía se asocia respecto al contrato de plan de salud y, por lo tanto, a los cuales el beneficiario tiene acceso en sus mejores coberturas, y segundo, las coberturas y reembolsos realizados por atenciones que se produzcan en agentes no relacionados con la aseguradora, en contraste con la prima mensual del plan de salud y su deducible, configurándose así los costos para el usuario de adquirir el plan y su incentivo a firmar el contrato o no (National government of Netherlands,2016b). Ahora, respecto a los planes complementarios, el problema de la comparabilidad no es resuelto cabalmente debido a que en estos planes las aseguradoras pueden discriminar por riesgo por lo cual el incentivo a generar un excesivo menú de planes que permitan distinguir a los elementos de la población no ha sido eliminado, en estos casos los planes complementarios, poseen completa libertad de admisión y de configuración de las coberturas de este y su medida, pudien- do contener un tope de reembolsos. Sin embargo, y pese a que los aspectos que puede cubrir un plan de salud complementario, en base al plan de salud básico, han disminuido, siguen siendo de una cantidad con- siderable, teniendo 27 temáticas disponibles aún para generar múltiples opciones de cobertura (Maarse,2009).

Es importante mencionar, para relativizar la discusión y clarificar el porqué es relevante la revisión del sistema holandés de salud, y su re estructuración en torno a un sistema completamente privado con regulación pública, debido a que no solo depende de la buena ejecución de políticas atinentes a mejorar la competitividad de los mercados de seguros privados de salud, sino que además, segúnHealth Consumer Powerhouse(2016) es el sistema de salud con mejor evaluación del consumidor de la Unión Europea según el indice llamado

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3.2.1.1. La regulación de la competencia en mercados imperfectos

Durante los últimos años, la ya revisada situación de Estados Unidos en torno a su sistema de salud ha caminado en torno al acercamiento a políticas de administración de la competencia, ahora, con la reforma del 2006 el sistema de salud holandés se reforma para adquirir gran parte de los conceptos establecidos por este tipo de regulación del mercado de los seguros de salud, en búsqueda de mayor eficiencia y un manejo del sistema desde la perspectiva del usuario (Hendriks et al.,2009). En este contexto para la mejor comprensión de la base teórica de la reforma en los Países Bajos se repasaran algunos conceptos de la administración de la competencia en los mercados de la salud.

La administración de la competencia es una ciencia económica que busca formar un marco regulador en torno a principios microeconómicos y evidencia empírica de políticas de salud con buenos resultados, logrando corregir el funcionamiento de un mercado con imperfecciones, como el de la salud, para evitar que los agentes ofertantes compitan en términos que no sean eficientes y no busquen la entrega de valor a los demandantes. El objetivo primordial de este marco regulatorio del mercado, es entregar incentivos a los planes de salud en ganancias y afiliados por lograr mayor eficiencia en costos, mejorar la calidad y satisfacer a los beneficiarios del mismo (Enthoven,1993).

En primer lugar es importante la concepción que se realiza del precio de los planes de salud, no como la prima mensual, sino como el costo anual en salud del afiliado, este precio que considera todos los costos involucrados para el afiliado, en términos de copago y deducibles, y es el que refleja de la mejor manera una herramienta para la toma de decisión concienzuda del consumidor.

Dentro de la administración de la competencia en salud, es fundamental el rol del agente definido co- mo ”sponsor”, el cual no es otra cosa que una entidad sin intereses cruzados, independiente, que debe encargarse de ser un mediador entre los consumidores y las aseguradoras que establezca y regule medidas para evitar los vicios en los que cae el mercado de los seguros de salud si se deja en un estado de libre competencia absoluta. Estos son,

Las personas de bajos recursos consideradas de alto riesgo quedan sin cobertura debido a que no pueden costear los altos precios de los planes de salud con las coberturas necesarias para su situación, esto debido a que los individuos más enfermos no suelen agruparse en los mismos planes que los individuos más sanos lo que evita un equilibrio de riesgo, además, las aseguradoras tratan de segmentar por riesgo de forma intencionada para evitar altos costos en salud.

Los individuos más sanos reciben fuertes incentivos para no adquirir ningún tipo de seguridad sanitaria, es decir, permanecen sin seguro de salud hasta que se enferman y lo requieren, con lo cual su aporte queda supeditado a las épocas de necesidad lo cual encarece el sistema completo.

Altos costos administrativos dados por el intento de las aseguradoras de captar individuos sanos, lo cual conlleva generación excesiva de planes de salud y esfuerzos exagerados de marketing para promocionar toda la gama de productos y llegar a los grupos deseados.

Excesiva complejidad de los contratos de los planes de salud, esta es una estrategia tomada por las aseguradoras de salud para dificultar la comparación de precios y así disminuir la competitividad del mercado lo que les permite captar individuos sin presentar los planes más precio/eficientes del mercado. Lo más común, es ver agentes como los”sponsor”, en contratos grupales, donde estos ponen las condiciones bajo las cuales se otorga el plan de salud, usualmente tratándose del empleador, sin embargo, esto puede ser extrapolado para el mercado de los individuos. De ahí, existen algunas características principales que todo agente debe cumplir.

Al ser representante de un grupo el cual debe ser cubierto pese a sus características, se debe mantener un cierto criterio de equidad para el conjunto, en este aspecto, toda persona debe ser elegible para recibir cobertura, a la vez que para cada persona del grupo debe ser atractiva la adquisición de al menos una opción de plan de salud ofrecida al agente. Para los más vulnerables debe al menos existir una posibilidad de acceso al plan de menor precio, aun que sea con un apoyo en subsidio, y este plan debe presentar características

mínimas en cuanto a calidad y el servicio presentado. Los precios deben ser fijados de acuerdo a todo el con- junto perteneciente al plan y no de acuerdo a la situación característica de cada individuo, se pueden permitir algunas diferencias en prima sólo en caso que la subvención fuera demasiado alta de una parte del grupo a otro. El agente pone las condiciones de adhesión al contrato y la frecuencia de revisión de este, es decir, puede fijar una periodo en el año para adquirir el plan de salud, además, es el punto de conexión entre los individuos y los planes de salud elegibles, de forma de evitar métodos de selección por parte de las aseguradoras, es más, dentro de estas condiciones está la selección de planes elegibles por los miembros tutelados por el agente.

Los agentes deben tratar de lograr que dentro de su sistema se genere una alta elasticidad al precio, de modo de intensificar la competencia de las aseguradoras. Para lograr este efecto existen algunas restricciones que el agente debe cumplir, la contribución del agente no debe ser superior al precio del plan más bajo del conjunto de opciones, esto debido a que todos los planes deben tener algún incentivo a bajar su precio para