El proceso de compra de planes de salud

Ahora, con la comprensión del modelo en el que se desenvuelven las Isapre, sus principales conceptos y la importancia de su regulación, cabe notar que el problema desarrollado en este estudio es multidimensional, sin embargo, se puede encontrar un pilar básico a ser considerado, dentro de esto, el primer lugar es que el proceso de compra de un plan de salud corresponde a una decisión del usuario de asumir o no, un riesgo financiero, en este aspecto, en el trabajo desarrollado porGorter y Schilp(2009) se presenta una noción de cuales son las principales variables que estos consideran.

En el caso de la salud, el usuario ejecuta un pago para disminuir el riesgo financiero que enfrenta por contraer una enfermedad que no estaba planificada. A pesar de esto, no se debe olvidar que en términos generales la decisión de optar por un plan de salud no sólo depende del riesgo sino que también a la calidad del servicio y atención asociados. En este caso, se utiliza a modo de ejemplo el mercado de salud holandés, principalmente por su propiedad de sistema de salud con un plan estándar y de clasificación por riesgo, que impide la selección por riesgo, reduciendo la decisión del consumidor a los costos máximos que esta dispuesto a enfrentar, es decir, los deducibles. En este sistema, estos tienen un rango de 0 a 500 Euros, donde el trade offpropio de tomar deducibles más altos, es decir mayor riesgo financiero, es una prima más baja. Bajo la perspectiva de la teoría de maximización de la utilidad, existen 3 variables determinantes en la selección de un deducible voluntario en los planes de salud, el primero es elestado de salud del beneficiario, el segundo suaversión al riesgoy finalmente, sunivel de riqueza. Para el caso del estudio la decisión sobre el deducible voluntario se reduce a opciones en intervalos de 100 Euros, desde 0 a 500 como máximo, que es

4.2. EL PROCESO DE COMPRA DE PLANES DE SALUD CAPÍTULO 4. REVISIÓN DE LA LITERATURA

el tope legal establecido para los deducibles.

El acercamiento empírico debe considerar ajustes cuando las aseguradoras poseen información de sus posibles asegurados, la cual pueden utilizar en el precio, es por esto que Holanda presenta un contexto único y favorable ya que no existe ninguna ventaja en la información que los ofertantes puedan utilizar para sacar provecho. Otro aspecto a considerar, es que el lado de los proveedores de salud no afecta la determinación del deducible, esto principalmente por que los descuentos negociados entre la aseguradora y los proveedores nos son conocidos por los consumidores, por lo cual no hay forma de que puedan afectar su decisión. Ahora, con respecto a las variables nucleares a considerar se tiene lo siguiente,

1. Aversión al riesgo: Considerada como la más directa de las influencias, queda a la vista que un individuo con mayor aversión al riesgo presentará una tendencia a tener un deducible optimo reducido, optando a primas más altas, se debe considerar que la aversión al riesgo y la riqueza presentan una relación teórica llamada, aversión al riesgo decreciente en riqueza, la cual implica que mientras mayor sea esta última en individuos, estos consumirán menor cobertura (mayor deducible).

2. El tipo de riesgo: Esta variable está relacionada con la salud percibida por el individuo de sí mismo. 3. Riqueza: Representa el poder adquisitivo del individuo.

Se evaluaron entonces 3 modelos econométricos, el primero que determinaba el deducible sólo a través del perfil de riesgo del individuo, el segundo modelo, considera el perfil de riesgo, los activos financieros, el ingreso, como muestra de la riqueza y si el individuo fuma o es un consumidor habitual de alcohol, finalmente, el último modelo agrega a estas variables, otras como la edad, combinaciones de los factores de riesgo con ingreso y con los activos financieros, el género, si la persona se presenta sola o casada, tiene su vivienda en un sector urbano, hijos y nivel educacional.

Los principales resultados del estudio indican que se cumple el supuesto de aversión al riesgo decreciente en riqueza, es decir, tanto sujetos de mayor poder adquisitivo como los de menor aversión al riesgo preferirán deducibles más altos. Por otro lado aquellos sujetos con una percepción positiva de si mismos en cuanto a su estado de salud preferirán deducibles más altos, es decir, primas más bajas. Aquellos individuos fumadores preferirán deducibles más altos, lo cual significa que en general los sujetos fumadores suelen tomar mayores riesgos en cuanto a su salud y presentan menor aversión al riesgo. Cumpliéndose la lógica, a mayor edad existe una percepción más negativa del estado de salud de la persona.

Una vez que se comprenden las variables fundamentales, en la toma de decisión de un usuario para in- vertir dinero en certidumbre financiera a futuro, se debe comprender como este toma esta decisión, es así comoLynn(2012)confirma la dificultad de los beneficiarios para entender sus pólizas de saluddesarro- llando una evaluación que utiliza pruebas previas realizadas por la”Consumer union”sobre consumidores de seguros del área de la salud.

Los compradores consideran el proceso de cotizar planes de salud como una actividad extremadamen- te tediosa, lo cual hará que intenten terminar rápidamente el proceso, esta actitud y mala disposición es la primera barrera a un correcto proceso de compra. Los usuarios no tienen una correcta valoración de las pólizas de salud, muchos de ellos valoran las coberturas a corto plazo que responderán a necesidades que ellos ya consideran, sin embargo, pocos son capaces de valorar coberturas fundamentales para casos de riesgo, como por ejemplo, enfermedades de alto costo y rareza. Contrario a lo que una apreciación general pudiese dictar, los consumidores no priorizan los productos de menor costo en términos de salud, de hecho, presentan una visión avanzada, valorando la mejor prima que ellos pudiesen pagar de acuerdo al alcance de las coberturas y los costos compartidos (copagos), ahora, pese a esta buena visión de la valoración de primas, los usuarios carecen de las capacidades para realmente valorizar el alcance y costo de bolsillo de las coberturas.

La gran dificultad de los usuarios para manejar el lenguaje técnico y numérico de los costos compartidos, como costos de bolsillo, deducibles, copagos, todos conceptos de difícil comprensión de forma individual, deben ser combinados para poder comprender el valor de un plan de salud, lo cual genera aún mayor confusión entre los usuarios, quienes carecen en algunos casos de habilidades lógico matemáticas para entenderlos,

además del entendimiento conceptual necesario.

La aversión al riesgo, importante como ya demostró Gorter y Schilp(2009) en la decisión de los con- sumidores en el proceso de cotización, presenta una barrera al momento de elegir entre variados planes, esto ya que el usuario tendrá un incentivo permanente a escoger planes de salud con pagos de bolsillo limitados que le den mayor certeza respecto al riesgo financiero que el comprador debe aceptar, ignorando otras variables que pueden llegar a definir de mejor o igual manera el valor que tenga un plan para el comprador, esto se produce sobre todo por el desconocimiento que puede tener el usuario respecto a su propio estado de salud en el futuro.

Mientras que los planes son hechos por especialistas del área de la salud, para los usuarios el entendi- miento de las descripciones de los servicios médicos no son claras, así, con una variedad ilimitada en la oferta, escoger incluso entre dos planes de salud es complejo, intentar con más de dos planes es una tarea cognitivamente imposible de realizar, es así, como se vuelve fundamental la limitación de las variables a tomar en cuenta para la elección que realiza el consumidor. La información no solo debe ser manejable y clara, si no que debe ser confiable para el comprador, donde el postulante a un contrato debe dejar de pensar que existe una letra chica, que lo están tratando de engañar, o que el documento oculta algo, el comprador no utilizará información en la cual no confíe.

Es un grave error considerar que los problemas de comprensión de los planes afectan unicamente a los consumidores, en este aspecto el trabajo deLynn(2012) enfatiza que los costos generados por la confusión de los beneficiarios son sociales. Que la persona no entienda la cobertura la dejará mal cubierta, pudiendo sufrir un problema inesperado que afecte las finanzas del grupo familiar, generándoles la quiebra. En caso de no pago, otros se llevan la carga provocada en consecuencia. Es más, la confusión del usuario implicaría mayores gastos para el sistema en general, sobrecargando las líneas de consulta o debiendo utilizar recursos estatales dirigidos a personas vulnerables.

Lynn (2012) plantea 4 estrategias de acción para corregir los problemas de información para los bene- ficiarios,

1. Mayor estandarización de las elecciones en los planes de salud, simplificando el nivel de decisiones que debe tomar el comprador a nivel cognitivo, reduciendo la variabilidad entre planes de salud a un punto donde sea cognitivamente manejable, se recomienda un máximo de 6 a 9 planes diferentes. 2. Se debe tener mejor y más confiable información, es primordial que la entidad encargada de almacenar

y proveer la información esté limpia, sea cercana y amigable con el usuario. La forma en que se presenta la información es igual de relevante, lectura cómoda a simple vista es lo ideal. Utilizar mayúsculas para destacar indicadores de la calidad de un plan, consolidar un estimador del costo de bolsillo de un plan, entregar planes en diferentes ordenes lógicos de acuerdo a las preferencias del usuario.

3. Educación al consumidor, si el punto inicial es entregar información humanamente manejable, el segundo, preparar a la gente, familiarizarlos con el lenguaje, con los puntos a los que deben prestar atención, mientras más amigables sean los términos para los usuarios, estos tendrán mayor disposición a hacer uso de la información disponible.

4. Asistencia al consumidor, aún implementando las mejoras mencionadas, siempre habrán problemas en el proceso o dificultades para el usuario, debe haber algún método para resolver esas dificultades. Dada la importancia mencionada de la seguridad financiera en salud de la población, no se debe escatimar en esfuerzos para mejorar la toma de una decisión informada de los usuarios del sistema de salud privado.

Con esto en cuenta, en el contexto de los marketplace de Estados Unidos, el gobierno ha dado libertad a los estados de decidir utilizar la plataforma federal para la adquisición de planes o desarrollar una propia, es así como enPoliti et al.(2016), se desarrolla una herramienta enfocada a dar una solución alternativa a la federal considerando todos los aspectos planteados porLynn(2012).

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confianza en la compra que realiza, mientras que el resto, por aspectos como falta de claridad en la informa- ción, desconocimiento y confusión, no logra realizar un adecuado proceso de compra, es más, sólo un 50 % de los cotizantes elige un plan que realmente se ajusta a sus necesidades en salud. De la falta de acceso a información pertinente y clara, se desprenden problemas para los usuarios, algunos de estos son la elección de planes sólo por menor prima, obviando deducibles y copagos, los cuales pueden cambiar radicalmente el costo de bolsillo de un plan para el usuario, además, el exceso de variables presentadas al individuo pueden producir la sobrecarga cognitiva, lo cual lleva al uso de atajos mentales por parte del comprador lo cual facilita la decisión errónea de compra ya que estos se basan en factores que requieren un bajo esfuerzo mental y predicciones equivocadas, las cuales llevan, en la mayoría de los casos, a tomar decisiones sesgadas por la prima. El desarrollo de esta herramienta se basa en 3 principios fundamentales,

La presentación de los planes y su evaluación debe contener la estimación de los costos de bolsillo del usuario, el cual es el indicador fundamental de decisión.

Se deben recopilar las necesidades y preferencias de los usuarios.

Se debe referir a los compradores a planes que comprendan las coberturas necesarias y respondan a las preferencias de estos.

Entonces, la herramienta desarrollada considera las siguientes funciones principales,

Simplifica la información reduciendo la carga cognitiva usando lenguaje simple y cotidiano, con gráficas ejemplificadoras, en un proceso paso a paso para el usuario.

Evalúa conocimientos y provee feedback interactivo para asegurar la comprensión de los términos clave para la comparación por parte del comprador.

Estima los costos de bolsillo del individuo o su grupo familiar mediante el uso de datos recopilados a nivel nacional con respecto al uso de servicios de salud, con la información relevante del estado de salud del usuario y sus expectativas para poder realizar la estimación.

Evalúa las preferencias del comprador con respecto a las características de los planes de salud. Ayuda a los usuarios a usar y contrapesar información acorde a sus intereses y necesidades, creando una página resumen que enseña la información del plan por costos de bolsillo, seleccionando los 3 planes que mejor se ajustan a sus necesidades.

La configuración de la herramienta en línea, con esas funcionalidades, se realizó en 2 pasos, el primero en base a una propuesta que fue probada por usuarios, para luego según la información recibida, realizar la programación final del portal que ayudará a la adquisición de un plan de salud, las características de la primera propuesta fueron la presentación en un lenguaje simple, de información educativa por capas en pequeñas partes para la asimilación de la persona, además, con una narrativa que resalta la información más importante a través de las historias personales de personajes ficticios, finalmente, la aplicación presenta una estructura visual que dirige la atención del usuario a fragmentos pequeños de información.

Tras la aplicación en prueba de la propuesta a los usuarios, se realizaron algunas modificaciones acor- des a sus apreciaciones. Se retiró la narrativa de los personajes por tener poca valoración de los usuarios, se incorporaron más preguntas para determinar el estado de salud familiar e individual y se mejoró la evaluación de las preferencias de los usuarios sobre características de los planes de salud, tras esto se realizó la progra- mación final de la plataforma en línea.

Parte fundamental del proceso y la efectividad de la herramienta es el algoritmo que calcula los costos esperados del usuario, este es un modelo de dos etapas, en primer lugar debido a que existe una cantidad significativa de usuarios en los datos, que no incurrió en gastos de salud durante el periodo anual, se evalúa la probabilidad de que los gastos del afiliado sean mayores a cero, esta se determina en base a variables como la presencia de afecciones previas, la edad y el género de la persona, luego, usando las mismas variables se estima, en caso de corresponder, el monto esperado de costos en los que el usuario incurriría durante el periodo. Así, la combinación de estos dos aspectos permite la generación de los costos esperados, los cuales según sus características y las del plan a analizar, determinarán el costo de bolsillo del usuario para el

respectivo contrato, de la siguiente manera:

SiCE<Ded;⇒OOPus=CE

Si Ded < CE < OOPplan; se consideran datos extras del plan y usuarios históricos para determinar el

tamaño de los copagos esperados y determinar en base a estos elOOPusdel plan

Finalmente, siCE>OOPplan;⇒OOPus=OOPplan

Donde,

CE Costo esperado anual del usuario

Ded Deducible del plan de salud

OOPplan Máximo de bolsillo del plan de salud

OOPus Pago de bolsillo esperado del usuario

Sin embargo, los planes de salud no benefician a los usuarios en términos de medias y valores esperados, sino que su principal valor es el escudo que genera ante una situación que genere gastos de alta magnitud inesperados para el beneficiario, en este aspecto, el modelo también considera un factor ajustado de riesgo, mejorando incluso en mayor manera la selección de planes ajustados a personas con enfermedades crónicas.

Finalmente, el algoritmo compara los planes de a pares, asignando una puntuación en cuanto a los cos- tos asociados del plan y la cobertura según el factor de riesgo, es decir, puede ser que un plan de mayor costo, pero con mejor protección a riesgos inesperados tenga una mejor clasificación que un plan de menor costo para el usuario, esto determinado según las características de la salud del comprador, así a un usuario afecto a mayor riesgo, se le derivaría a planes con coberturas más robustas.