La selección por riesgo y la selección adversa en EE.UU

Pese a que la visión tradicional de que la selección por riesgo es el incentivo de la aseguradora por evitar a las personas más enfermas, de modo de evitar altos costos de previsión y así poder entregar planes de primas más competitivas, lo cual genera que finalmente las aseguradoras tiendan a competir por ofrecer planes que capten a los clientes más sanos, en vez de ofrecer planes que entreguen el mayor valor a los consumidores (Cano Plata y Cano Plata,2009), enM M van de Ven et al.(2016) se da una concepción más amplia de esta definición, dónde la ya mencionada sólo es un tipo de selección por riesgo.

Así, según esto, el fenómeno en términos generales, es cualquier método o acción que tenga como ob- jetivo el desequilibrio de los conjuntos de beneficiarios de planes de salud, generando segmentos y divisiones de acuerdo al riesgo de los individuos. Existen diversas acciones que pueden derivar en un mecanismo de selección por riesgo, las cuales se pueden dar por parte de los clientes como las aseguradoras, ya sea teniendo como objetivo o efecto segmentar por riesgo. Para poder entender la selección por riesgo y el problema que genera primero se debe establecer que los mercados de seguros están construidos en torno al supuesto que dentro de un contrato de seguro existirán individuos sobre compensados y otros bajo compensados en relación al valor actuario del seguro contratado, donde los primeros pagaran primas más altas por coberturas que finalmente no usarán en su totalidad debido a una visión pesimista de su uso de salud además de una mayor aversión al riesgo, mientras que los individuos bajo compensados pagarán primas convenientes, haciendo uso máximo de las coberturas otorgadas. En el caso óptimo, los individuos saludables serán parte de la población sobre compensada y los individuos con menor salud bajo compensada, lo cual en un mercado sano, tenderá a equilibrarse de forma natural, donde individuos sanos mantendrán a los otros, logrando un equilibrio en las primas alcanzando la eficiencia de mercado.

Las 4 acciones que derivan en selección por riesgo, ya sea teniéndolo como objetivo o efecto son:

No responder las necesidades de conjunto de personas menos sanas con el objetivo de alejar a estos del sistema de salud y de los planes de salud ofrecidos para reducir los costos de los planes en los que incurra la compañía aseguradora.

Los individuos saludables tienden a elegir planes con provisión limitada con el objetivo de evitar pagar primas elevadas que de alguna forma subsidien a la población menos saludable, generando una segmentación en el mercado de planes de salud lo cual genera un desbalance en la compensación de riesgos interna del conjunto de clientes de una aseguradora, en su extremo genera que la población saludable no adquiera planes de salud.

La mejora de la calidad de los planes de salud para personas poco saludables en términos de cobertura, genera un incentivo al aumento de los conjuntos de personas de alto riesgo y costo para la aseguradora de forma desproporcionada, logrando que no haya forma de que los grupos de gente saludable pueda compensar las primas de los planes.

Los individuos de menor salud eligen planes de mayor calidad y costo que los saludables, segmentán- dose y logrando que individuos saludables y de alto riesgo terminen en planes diferentes, evitando la ecualización de los costos y primas de planes de salud.

La principal consecuencia de las 4 acciones mencionadas es el desequilibrio de mercado generando una segmentación de los individuos y los conjuntos de estos en cuanto a su riesgo, impidiendo el balance de costos y primas óptimo y eficiente. Cuando se da la primera acción, por lo general, como reacción a la selección adversa, tema discutido a continuación, puede haber un punto en el cual las compañías esperarán un mayor retorno a la inversión en métodos de selección y segmentación de clientes que en mejorar la eficiencia de los planes de salud. Esto en su extremo, puede generar problemas para los sistemas de salud donde las aseguradoras tendrán incentivos para no otorgar cobertura a los individuos poco saludables y a no relacionarse con proveedores de salud de prestaciones correspondientes a estos, lo cual puede generar un efecto social donde proveedores evitaran caracterizarse por la atención de enfermedades típicas de los individuos más riesgosos, o a invertir en especialización y tecnología para la atención de estos y; por otro lado, se generará un aumento de población vulnerable en términos de salud, sin cobertura adecuada para sus necesidades. Otra consecuencia a tener en cuenta es que existan algunas compañías de seguro que se especialicen en atención a

clientes de mayor riesgo, generando planes de buenas coberturas con primas altas pensados para ellos, en ese caso el acceso a salud para los individuos de alto riesgo será de calidad pero sujeto a la capacidad y voluntad de pagar primas altas por este servicio, lo cual deja sin cobertura a los segmentos de la población más vulnerable económicamente (M M van de Ven et al.,2016).

La selección adversa consiste principalmente en un problema de asimetría de la información, donde una de las partes interesadas en la suscripción de un contrato posee información que la otra desconoce y que influiría en el diseño del mismo, perjudicando a la otra parte participante de éste causándoles pérdidas, generando reacciones que podrían formar desequilibrios de mercado perjudicando la eficiencia y competitividad de este.

Tal es el caso de los contratos de planes de salud entre el beneficiario y la aseguradora, donde el pri- mero debería escoger entre una serie de contratos ofrecidos por el mercado de seguros de salud de acuerdo a cual se ajuste de la mejor forma a sus expectativas de uso de provisión médica, eligiendo comprar el seguro que posea un precio que sea igual o menor en términos de prima a lo esperado que gastaría en salud sin el seguro. Así, habrán dos tipos de postulantes a contratos de salud, aquellos que esperan hacer un uso intensivo de servicios médicos y otros que esperan un uso bajo de éstos, los primeros requerirán planes de gran cobertura aunque eso signifique una prima más elevada y los últimos requerirán planes de cobertura baja y primas bajas.

A la entidad aseguradora le gustaría conocer con claridad el estado de uso de servicios de salud del postulante a beneficiario, para así poder entregar un contrato que se ajuste a los costos esperados de uso de éste, lo que le permita mantener utilidades al afiliar un sujeto, sin embargo, la imposibilidad de contar con esta información logra que el beneficiario busque obtener beneficios adquiriendo contratos cuyo costo sea menor a la prima establecida de acuerdo al uso esperado de prestaciones médicas, generando pérdidas a la empresa aseguradora en cada afiliado. En este contexto, el desconocimiento del agente asegurador sobre el estado de salud del cotizante, genera que éste trate de ser más conservador al formular planes y establecer primas, fijando precios en promedio más altos de lo normal. Además, la aseguradora buscará generar un método de”screening”o

”escaneo”de los postulantes mediante el aumento de la oferta de planes, de modo que cada beneficiario se identifique en su nivel de riesgo de acuerdo al plan en que esté interesado.

Teóricamente, se establecen dos consecuencias del aumento de planes generados por las compañías asegura- doras como estrategia de escaneo de los clientes, en primer lugar una mayor dispersión de las primas entre planes más generosos y otros menos generosos en cuanto a cobertura médica. Esto debido a que la empresa buscará generar planes más atractivos para personas de menor riesgo, estableciendo contratos de primas y coberturas bajas, que sean viables y convenientes para estos clientes. Por otro lado, para protegerse de los clientes de alto riesgo, los planes de mayor cobertura en salud y primas más altas, subirán sistemáticamente de precio en cuanto la aseguradora no pueda seleccionar a sus clientes por estado de salud, para protegerse de los nuevos afiliados con costos de salud excesivos que generan pérdidas a la aseguradora, este aumento sistemático de precios es llamado”price death spiral”o”espiral de la muerte de precios”, ya que si el reajuste de precios es permitido, el plan subirá su prima hasta volverse inviable para los clientes, dejando de ser comercializado debido a la ausencia de demanda para ese plan, ahora, si el precio no puede ser ajustado, ocurrirá que el plan generará pérdidas a la compañía hasta un punto en que este dejará de ser comercializado a cambio de otro plan con la misma cobertura o similar a un precio proporcionalmente mayor.

Otro posible escenario del escaneo de clientes por parte de las aseguradoras será una insuficiente cobertura de salud de la población de menor riesgo, debido a una competencia entre empresas por captar individuos de bajo riesgo y no entregarle mayor valor a estos, lo cual derivará en planes de bajas coberturas con primas muy bajas, así, individuos de bajo riesgo contaran con planes insuficientes en caso de comportamientos inesperados en su uso de prestaciones médicas (Cano Plata y Cano Plata,2009) y (Belli,2001).

Según Belli (2001) la creación de fondos públicos de compensación cruzada entre grupos de distinto riesgo ha sido una medida utilizada usualmente para desincentivar el escaneo de clientes, en países como Alemania y Holanda, además, en Estado Unidos como se verá más adelante en esta sección.

3.1. ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA CAPÍTULO 3. EXPERIENCIA COMPARADA EN OTRAS ECONOMÍAS

Se debe considerar, de igual forma, que el establecimiento de un contrato estándar o la restricción de las primas puede aumentar el daño al mercado de los seguros de salud, al implementarse sin medidas que resguarden a las aseguradoras de la asimetría de la información en la suscripción de contratos, pudiendo producir un mercado crónicamente inestable.

Otras medidas para amortiguar las consecuencias del escaneo de riesgo por parte de las aseguradoras son:

Generar una cota inferior de cobertura para los contratos. Establecer un mínimo legal de cobertura que debe ser ofrecido, lo cual viene a solucionar el problema mencionado de cobertura insuficiente para individuos de bajo riesgo poniendo un limite al adelgazamiento de los planes de salud.

Limitar a las compañías aseguradoras en cuanto a la posibilidad de encontrar conjuntos de asegurados más favorables para ellas. Lograr de esta forma que todas las compañías deban absorber parte de los costos de los segmentos de las poblaciones de mayor riesgo sin poder competir en este ámbito. Así, el programa busca desincentivar el traslado de planes de salud, como también, que todos los ciudadanos estén asegurados, fijando fechas únicas anuales de postulación al sistema de salud, dónde aquellos ciudadanos que decidan no asegurarse deberán pagar un impuesto o multa, lo cual considerando que por este impuesto o multa la persona no recibe ningún beneficio, sale más caro que estar asegurado en un plan de baja cobertura para una persona joven y sana.

En este aspecto, el Obamacare cuenta con 3 programas de estabilización del mercado, los cuales son: Ajuste de riesgo: Ante la imposibilidad de las aseguradoras de seleccionar a sus clientes por caracterís- ticas médicas, existe este fondo redistributivo entre planes de menor riesgo, con afiliados más sanos y costos más bajos, con los planes de mayor riesgo, con afiliados que hacen uso más frecuente de la protección sanitaria para así amortiguar los costos de los planes estabilizando sus primas y los riesgos financieros que estos conllevan. Para este fin se utiliza como medida el valor de riesgo actuario, que depende del tipo de afiliados del plan, donde aquellos bajo el promedio harán pagos a los planes o conjuntos de beneficiarios que estén sobre el promedio.

Reaseguranza: genera pagos desde planes catalogados como de menor costo a los de mayor costo con lo cual se protege contra las alzas desmedidas de las primas en los planes de salud por concepto de aumento del costo de las coberturas más exigentes y las alzas de precios de los proveedores de salud amortiguando sus efectos con el esfuerzo de los afiliados a planes de bajo costo.

Intervalos de riesgo: estos son limites establecidos de pérdidas y ganancias, busca generar una esta- bilización de las primas y proteger a las aseguradoras de mala asignación de precios a los planes de salud, pueden participar de este sistema todos los planes negociados en los Marketplace, esto funciona mediante la compensación de planes bajo intervalo a aquellos sobre el intervalo.