Se refiere a la relación que se establece entre el área biológica, psicológica, social y de los cuidados de salud cuando una de ellas se ve afectada de forma importante y la forma en que su afectación impacta en la complejidad clínica de los pacientes. El foco de atención no se centra en este caso en la naturaleza de las interacciones entre los diferentes sistemas sino en el efecto que se genera sobre el resto de los sistemas la existencia de afectación en cada de las áreas.
A continuación se exponen dos ejemplos que ilustran dicha relación: el impacto que la presencia de un diagnóstico de trastorno mental tiene sobre las áreas biológica, social y de los cuidados sanitarios y el impacto que la presencia de enfermedades oncológicas tiene sobre las áreas psicológica, social y de la atención sanitaria.
2.3.2.1. Impacto del trastorno mental sobre las áreas biológica, social y de los cuidados sanitarios
Diferentes autores han planteado las repercusiones que tiene la presencia de un trastorno mental sobre el bienestar psicológico, la salud percibida, el pronóstico de las patologías somáticas y sobre los cuidados sanitarios (109-112).
En estudios previos se ha observado que las personas con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la depresión y el trastorno bipolar presentaban una mayor mortalidad que la población general (113-115).
Además, las causas más frecuentes de mortalidad reflejadas en los estudios revisados en los pacientes con trastorno mental grave han sido similares a las de la población general, estando relacionadas con enfermedades somáticas como la enfermedad cardiovascular (113-116).
Por otro lado, algunos autores han encontrado en pacientes con trastorno mental grave la presencia de una mayor mortalidad de origen cardiovascular que en la población general (117,118).
En un estudio llevado a cabo en población española en 16.776 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se observó que un 20 % de los pacientes presentaban una enfermedad somática relevante, siendo las más frecuentes las del sistema endocrino (16 %), las del sistema circulatorio (15 %) y las del sistema respiratorio (15 %). Se observó además que las enfermedades somáticas tuvieron su inicio en edades tempranas en una alta proporción de los casos (50%) y que en un 32 % de los pacientes existía más de un diagnóstico de enfermedad somática (119).
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La relevancia de la enfermedad cardiovascular y de las enfermedades endocrinometabólicas en la morbimortalidad de los pacientes con trastorno mental grave se ha explicado como resultado de la interacción de múltiples factores, incluyendo factores de origen genético, factores relacionados con el estilo de vida, así como los derivados de la propia enfermedad mental y las consecuencias de los tratamientos (111,118,120-125).
En cuanto a factores de tipo psicosocial, algunos autores han planteado que en los pacientes con trastorno mental grave algunos factores de tipo psicosocial como el soporte social además de factores derivados de la patología influyen en la calidad de vida de los pacientes (126-128). En este sentido, en pacientes con esquizofrenia se ha recogido una menor satisfacción con las relaciones sociales en comparación con pacientes que presentaban otros trastornos mentales (126).
Además, en un estudio longitudinal se encontró una relación entre los cambios en factores de tipo psicosocial y la valoración de la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia (129). Asimismo, en distintos estudios que valoraron las necesidades de pacientes con esquizofrenia, dichas necesidades estuvieron relacionadas con factores de tipo psicosocial (130,131). Por otro lado, algunos estudios han planteado que determinados factores de tipo psicosocial como el funcionamiento y el rol social o el distrés psicosocial pueden actuar como factores de riesgo o de vulnerabilidad en pacientes con síntomas psicóticos (132-136).
En cuanto al acceso a los cuidados de salud, se ha planteado la existencia en pacientes con trastorno mental grave la presencia de un acceso limitado a los cuidados de salud generales (110,137,138).
Por un lado, se ha observado que los pacientes con trastornos mentales graves presentaban unos ratios elevados del uso de los servicios de emergencias para cuidados médicos (139-142). Por otro lado, se ha observado que dichos pacientes obtienen menores servicios de prevención de salud, tienden a recibir cuidados médicos de forma esporádica y en estadios tardíos de enfermedad y son afectados más frecuentemente por efectos adversos de los tratamientos (140,142-144).
En este sentido, en estudios previos se ha observado que los pacientes con trastorno mental grave no presentaban tratamiento para la hipertensión, para la dislipemia y para la diabetes de forma frecuente (145,146). En pacientes con trastorno mental grave se ha observado, además, una baja frecuencia de medidas de monitorización de factores de riesgo y los pacientes con esquizofrenia han mostrado una menor frecuencia de pruebas de screening frente a pacientes que presentaban otros trastornos psiquiátricos (140,147). Asimismo, se ha observado un número menor de intervenciones cardiacas en pacientes con trastornos mentales graves (148). Finalmente, se ha relacionado la presencia de trastorno mental grave con un riesgo de complicaciones medico quirúrgicas (143,149).
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Los problemas en la provisión de cuidados médicos a pacientes con enfermedades mentales graves se ha explicado como consecuencia de la interacción de diferentes factores entre los que se encuentran los derivados de las características de este tipo de pacientes, los factores que implican a los proveedores de cuidados médicos y factores que implican al funcionamiento y la organización de los sistemas de cuidados (109- 111,113,150-153).
2.3.2.2. Impacto de las enfermedades oncológicas sobre las áreas psicológica, social y de los cuidados sanitarios
En diferentes estudios se han encontrado relaciones entre la presencia de enfermedades oncológicas y la calidad de vida de los pacientes, siendo los factores de tipo psicosocial como el soporte social y la presencia de síntomas de ansiedad y de depresión relevantes en dicha relación (154-158,158-162).
Múltiples estudios se han realizado con el objetivo de investigar la relación existente entre el cáncer y la presencia de síntomas de ansiedad y depresión (159,160,163,164). Los síntomas de depresión, los síntomas de ansiedad y el trastorno adaptativo se han encontrado entre los problemas psiquiátricos más frecuentes en pacientes oncológicos (164-166). Los síntomas de ansiedad y depresión han mostrado además relación con la presencia de soporte social y de síntomas somáticos como el dolor y la fatiga (167). Asimismo, los síntomas somáticos como el dolor o el cansancio por sí mismas y en relación con los síntomas de ansiedad y de depresión han mostrado relación en pacientes con cáncer en la calidad de vida (154,163,168).
Se han encontrado también variaciones de la presencia de síntomas de ansiedad y depresión y la percepción de la calidad de vida de los pacientes oncológicos a lo largo del curso de la enfermedad, variando por ejemplo en relación con los ingresos, con los tratamientos recibidos, con la presencia de síntomas somáticos y en relación con factores de tipo psicosocial (154,169-171). En el estudio llevado a cabo por K.D. Graves en 333 pacientes que padecían de cáncer de pulmón, un 61,6 % de los pacientes presentaban datos de distrés emocional, encontrándose relación entre la presencia de distrés y múltiples factores como las relaciones familiares, el funcionamiento emocional, la información recibida, el funcionamiento físico y el cognitivo. El 22,5 % de los pacientes que presentaban distrés deseaban recibir algún tipo de ayuda (172).
Un aspecto relevante en los cuidados del paciente oncológico ha sido el papel de los familiares al ser una de las fuentes principales de soporte social de los pacientes (173-175). La presencia de distrés emocional en familiares de pacientes con cáncer también ha sido un factor destacado en la bibliografía. Por ejemplo, se han encontrado índices elevados de distrés entre familiares de pacientes con cáncer y se ha observado en algunos estudios que
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los familiares de pacientes con enfermedad oncológica presentaban niveles aumentados de ansiedad y de depresión (176-178).
En un estudio llevado a cabo en población española sobre cuidadores de familiares con cáncer, se observó un 56,3 % de cuidadores con síntomas de ansiedad (HAS) y un 23,2 % con síntomas de depresión (HDS). Además, se ha observado que los síntomas depresivos de los cuidadores al igual que en el caso de los pacientes son más frecuentes si el cáncer es metastásico. En cuanto a la correlación entre los síntomas de ansiedad y de depresión entre cuidadores y familiares los resultados encontrados son contradictorios (178).
En estudios realizados en los cuidadores de pacientes con otras enfermedades crónicas se ha observado también la presencia de distrés emocional y cambios en la percepción del estado de salud físico y mental (179-183).
La relevancia de las relaciones encontradas entre la presencia de enfermedades oncológicas y la salud mental de los pacientes y sus familiares ha dado lugar a la generación de propuestas de tratamiento concretas que incluyen no sólo aspectos relacionados con el tratamiento de la enfermedad oncológica, sino también aspectos relacionados con la detección y el tratamiento de síntomas de ansiedad y depresión, la prevención de distrés emocional y la consideración de las necesidades de cuidadores en el proceso de tratamiento (184-186).