Infecciones por Chlamydia spp

Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas bac- terias, pero hay que estudiar las infecciones genitales por C. tracho- matis como extensión del tema de ETS, y las infecciones respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como extensión del tema de neu- monías.

Al menos un tercio de los varones con infección uretral por

C. trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de

uretritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos se ha demostrado infección asintomática por

Chlamydia en el 5-10% de varones adolescentes sexualmente

activos. Epididimitis

C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones

heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casos restantes (MIR).

Síndrome de Reiter

C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de los

varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.

Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a la uretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.

C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio o

endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad in- flamatoria pélvica.

Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicio agudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de

C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome. Síndrome uretral en mujeres

En ausencia de infección por uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y piuria.

Infección en embarazadas y recién nacidos

Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue- den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pue- den padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.

Linfogranuloma venéreo

Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertos serovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropica- les de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera indo- lora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 sema- nas después de adenopatías inguinales supurativas fistulizadas.

Diagnóstico

La serología mediante la prueba de micro-IF para C. tracho-

matis es más sensible que la clásica prueba de fijación de com-

plemento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis (especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfo- granuloma venéreo.

En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica- ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra-

chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, haciendo

innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda. Tratamiento

Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas, 2 semanas en infecciones complicadas).

Azitromicina 1 g en dosis única (MIR).

El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis en una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no aprobada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz y segura.

Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).

Chlamydia psittaci

Zoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y peri- quitos.

En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín- toma prominente, con frecuencia es la principal preocupación del paciente. También es frecuente la mialgia.

La frecuencia con que aparece esplenomegalia es del 10-70%. También puede haber hepatomegalia no dolorosa.

Chlamydia pneumoniae

La seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudios supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu-

moniae son muy frecuentes.

Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniae son similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae y la aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo a partir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren que la infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateroscle- rosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso.

C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar que las otras especies del género.

Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan con tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías).

Si se demuestra esplenomegalia en un paciente con neumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.

Recuerda...

Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en rela- ción con instrumentación o cirugía urológica previas, son las cau-

sas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.

Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser hu- mano por la infección por los integrantes del complejo Myco-

bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (incluyendo

la cepa modificada BCG), M. africanum, M. microti, M. canetii,

M. pinipedii y M. mungi. Más del 99% de los casos en España

son causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por

M. bovis y M. bovis-BCG.

Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas que liberen al exterior. Filogenéticamente, se hayan alejados de las bacterias “habituales”, y están íntimamente relacionadas evolutivamente con Nocardia y Actynomices. Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular, destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones), así como polisacáridos carac- terísticos del género (lipoarabinomanano y arabinogalactano).

La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel

mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad tuberculosa.

La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfo- citos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de esti- mulación recíproca mediada por citokinas entre ambas células. Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra- celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen- temente en niños.

Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específi- cos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tam- bién conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido contacto previamente con Mt, la administración intradérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que se consi- dera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los