TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS
5.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)
De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre el tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Complementarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores y ver también Pediatría.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza- virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o ronquera, con o sin tos.
Diagnóstico diferencial
La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipo b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es también una causa frecuente de croup durante los periodos epidémicos.
Adenovirus
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl- tiples serotipos de adenovirus.
Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam- bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoria aguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera. Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños, que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam- pamentos de verano (MIR).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni- camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira- torios y por Mycoplasma pneumoniae.
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia
Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he- maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y neura- minidasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez completado el ciclo replicativo (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y nueve subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfer- medad en el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el único capaz de generar pandemias, que suceden, entre otros motivos, por la aparición de cambios antigénicos mayores tras fenómenos de reordenamiento genético fundamentalmente. Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni- cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a muta- ciones puntuales y se relacionan con brotes epidémicos más limitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la estructura de H y/o N (MIR).
Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripe humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se temió que este subtipo pudiera causar una gran pandemia si mutara de forma que fuera posible su transmisión efectiva in- terhumana. Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, también ha sido encontrado recientemente en algún caso de infección en el hombre.
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie- bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos y
escozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espon- táneamente en menos de 1 semana.
Complicaciones - Neumonía.
La complicación más importante de la gripe es la neumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.
La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con car- diopatía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo también aumenta el riesgo.
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen- temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana), menos severa que la neumonía vírica primaria.
- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: Exacerbación de broncopatía obstructiva crónica y de asma
bronquial, sinusitis y otitis media. - Síndrome de Reye.
Es una complicación severa en niños, relacionada principalmente con la gripe tipo B, y en menor grado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster; y con la toma de aspirina en estos casos. - Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relación
con la gripe son:
Miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa y sín- drome de Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR. - Serología.
Útil en diagnóstico retrospectivo (demostración de serocon- versión).
Tratamiento
- Tratamiento sintomático.
Suficiente en casos no complicados. Evitar aspirina en pacien- tes <18 años por posibilidad de síndrome de Reye.
- Fármacos antivíricos.
Amantadina y rimantadina, vía oral, sólo son eficaces frente a tipo A. Zanamivir (inhalado) y oseltamivir (oral), son eficaces en tipos A y B. Estos tratamientos sólo han demostrado efi- cacia si se inician en las primeras 48 h. La ribavirina inhalada también ha demostrado eficacia variable.
Profilaxis - Vacunación.
La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de forma que las personas alérgicas al huevo deben ser desensi- bilizados o bien no deben ser vacunados.
Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva ate- nuada de administración en spray intranasal.
Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada año, como consecuencia de la deriva antigénica de los virus influenza A y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mun- dial contra la Gripe convoca reuniones para analizar los datos mundiales sobre las cepas circulantes de virus de la gripe y formular las recomendaciones acerca de las vacunas que hay que utilizar en la siguiente temporada de gripe.
- Quimioprofilaxis.
Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna atenuada.
Pandemia por gripe A H1N1 (2009-2010)
EpidemiologíaLa cepa A/California/7/2009 (H1N1) es una cepa nueva que evolucionó a partir de cepas humanas, porcinas y aviares, que habían sido por cierto incluidas de manera habitual en los ca- lendarios vacunales de los años previos (MIR 10, 113). Es el resultado de una reordenación entre el virus porcino americano de 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. Características: - Muy estable genéticamente.
- Muy inmunógena. - Alta transmisibilidad. - Baja patogenicidad. Manifestaciones clínicas
Al contrario que la gripe estacional, afectó fundamentalmente a niños y adultos jóvenes (que no habían tenido contacto con el virus de 1976). La mayoría de los casos fueron asintomáticos u oligosintomáticos, con recuperación en pocos días. Requirió hospitalización el 1-5% de los infectados, pero de entre ellos hasta el 25% de los casos en UCI (mayor porcentaje que la gripe estacional).
No existen diferencias en las manifestaciones clínicas con la gripe estacional, excepto mayor frecuencia de síntomas gas- trointestinales.
Los casos graves se produjeron en adultos jóvenes por desa- rrollo de neumonía vírica o bacteriana rápidamente progre- siva que origina síndrome de distrés respiratorio y/o shock. La tasa de mortalidad en España fue del 0,015% (letalidad similar o inferior a la gripe estacional).
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico. El diagnóstico de con- firmación se realiza mediante PCR del virus en frotis naso- faríngeo; está indicado sólo en casos graves (sospecha de neumonía o indicación de ingreso hospitalario).
Tratamiento
El tratamiento con antivirales sólo está indicado en los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo (embaraza- das, inmunodeprimidos…). El virus H1N1 es resistente a las ada- mantinas (amantadina, rimantadina), por lo que sólo se usan los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Vacunación antigripal
En previsión de una pandemia se prepararon y autorizaron con antelación unas vacunas llamadas vacunas modelo (mock-up
vaccine) con un virus de la gripe H1N1. El Consejo Interterrito-
rial del Sistema Nacional de Salud acordó en 2009 el inicio de la vacunación pandémica, siendo los grupos prioritarios de vacunación:
- Trabajadores sanitarios y parasanitarios. - Trabajadores de servicios públicos esenciales. Policías, bomberos, protección civil...
- Grupos de riesgo (embarazadas a partir del 2.º trimestre, in- munodeprimidos…).
- Personas <18 años en tratamiento crónico con aspirina (por riesgo de síndrome de Reye).
(Ver tabla 7 en la página siguiente)
Virus Norwalk y otros Calicivirus
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus (previamente llamados virus Norwalk-like) y Sapovirus (previa- mente llamados virus Sapporo-like).
La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente- ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad. Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie- ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la se- gunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera en niños mayores y adultos.
Los norovirus también son considerados la causa más frecuente de epidemias de gastroenteritis en todo el mundo. En EE.UU., >90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debi- dos a norovirus. El marisco recolectado de aguas con contami- nación fecal conlleva el mayor riesgo.
La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradó- jica, correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los 3-5 años de edad.