TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS
5.2. Infecciones por virus ADN
Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras el VIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo con los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en preguntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema de infecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos (SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (se explica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso).
Enfoque MIR
Prevención de la gripe causada por el virus influenza A, durante los brotes epidémicos
(como complemento de la vacunación)
AMANTADINA O
RIMANTADINA,
OSELTAMIVIR
ZIDOVUDINA +
LAMIVUDINA +
INDINAVIR
Prevención de la infección VIH tras punción accidental con aguja contaminada
INDICACIÓN
ACICLOVIR Y
DERIVADOS
Prevención de enfermedad diseminada por VHS o VVZ en pacientes
inmunocomprometidos
GANCICLOVIR
Prevención de enfermedad diseminada por CMV en pacientes inmunocomprometi-
dos, especialmente retinitis en pacientes con SIDA
ZIDOVUDINA O
NEVIRAPINA
en recién nacido de madre infectadaPrevención de la infección VIH• Panadizo herpético.
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exógena directa por exposición ocupacional o de otro tipo. Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axi- lar).
• Herpes gladiatorum.
Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adqui- rida por contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorromana, sumo…).
• Infecciones viscerales. - Esofagitis.
Puede ocurrir como complicación de una infección orofa- ríngea o por reactivación a partir del nervio vago. Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir
con fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por
Candida o ulceraciones esofágicas debidas a daño tér-
mico, radiación o cáusticos. - Otras infecciones viscerales.
Neumonitis e infección diseminada (ocurren principal- mente en inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
• Infección en el recién nacido (herpes neonatal). Adquirida habitualmente por contacto con secreciones ge-
nitales durante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. Es una infección grave, con frecuente afectación del SNC, elevada mortalidad y secuelas. Ante la sospecha de infec- ción herpética neonatal hay que tratar con aciclovir i.v.
(Ver manual de Pediatría)
- Diagnóstico.
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnós- tico es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de las lesiones) puede confirmarlo (MIR).
Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o PCR (de elección actualmente).
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión). - Tratamiento.
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el virus, sino que éste queda en estado latente. Valaciclovir y famciclovir no son más eficaces que aciclovir, pero su posolo- gía es más cómoda.
La primoinfección herpética es más grave que las recidivas, y el tratamiento con antivíricos es más eficaz en la primoinfección que en las recidivas.
El herpes simple oral o genital recidivante debe tratarse de forma profiláctica (aciclovir oral) cuando hay más de 6-10 epi- sodios anuales y en aquellos casos con eritema multiforme asociado. Al cabo de un año de tratamiento continuado se debe suprimir el tratamiento y evaluar la respuesta.
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia- tría y Dermatología).
- Varicela.
La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec- ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
• Complicaciones neurológicas.
Generalmente benignas en niños, no requieren hospitali- zación en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente es ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puede ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mieli- tis transversa, síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reye.
Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asocia- ción con el síndrome de Reye (MIR).
La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre más frecuentemente en adultos (hasta el 20% de los casos). Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre. La Rx de tórax muestra infiltrados nodulares y neumonitis intersticial
(MIR). - Herpes Zóster.
El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA. Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode-
primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplante de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cu- tánea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara vez es fatal. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de Otorrinolaringo- logía).
- Diagnóstico. Igual que en VHS. - Tratamiento.
Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclo- vir). Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la brivudina.
Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute la conveniencia de tratar también a los niños.
Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adición de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece disminuir la frecuencia de neuralgia posherpética, aunque no es un tratamiento de rutina.
Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster deben ingresar y recibir tratamiento con aciclovir o famciclo- vir i.v. (MIR 11, 110).
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso narcóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, par- ches de lidocaína, flufenazina.
- Profilaxis. • Vacunación.
La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual- mente para todos los niños >1 año sin historia previa de varicela y para los adultos con serología negativa para VVZ. • Quimioprofilaxis con aciclovir.
Indicada en personas susceptibles con exposición clara al
contagio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de la exposición, cuando el paciente está a mitad del periodo de incubación.
Virus de Epstein-Barr (VEB) - Epidemiología.
• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB. • >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para
VEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas. - Mononucleosis infecciosas (MI) (MIR 12, 116).
• Signos y síntomas.
Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la primoinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo que se conoce como “enfermedad del beso”.
El periodo de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en >95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervi- cales posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis
(puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo extenso indistinguibles de la faringitis estreptocó- cica) son más prominentes durante las primeras dos sema- nas. La esplenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al con- fundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la mayoría de los pacientes.
Infecciones por agentes como CMV, VIH y Toxoplasma pue- den producir cuadros similares (“mononucleosis like”), con menores manifestaciones de faringitis y Paul Bunnell nega- tivo.
• Datos de laboratorio.
Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a 20.000/μl, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neu- tropenia ligera y trombocitopenia durante el 1.er mes. Las
pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos
(MIR 04, 123). • Complicaciones.
- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas.
- Hematológicas.
En el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioagluti- ninas. También ha sido descrita neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.
- La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones.
• Tratamiento.
Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidra- tación). El tratamiento con antibióticos se reserva para los casos de sobreinfección.
- Otras enfermedades asociadas al VEB.
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enferme- dades (MIR 12, 205; MIR 07, 119):
• Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri- cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se encuentra en prácticamente el 100%).
• Cáncer de cavum.
• Neumonía intersticial linfoide en niños. • Leucoplasia oral vellosa.
• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celulari- dad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB en las células de Reed-Sternberg).
- Diagnóstico.
• Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell). Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos he-
terófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos.
Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1.ª semana, y en el 80-90% durante la 3.ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses, a veces durante 1 año.
Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una
sensibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en com- paración con la serología específica del VEB.
1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o vacunación previa frente a la varicela
2. Mujeres embarazadas susceptibles
3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a 48 h después del parto
4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación) cuya madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos protectores de anticuerpos anti-VVZ
5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 g de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela o del estatus serológico
La VZIg debe administrarse lo antes posible, siempre antes de las 96 h de la exposición La VZIg no está indicada en recién nacidos
cuya madre padece herpes zóster
Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa.
Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conectivopatías, linfoma, he- patitis vírica y malaria.
• Anticuerpos específicos anti-VEB.
Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuer- pos IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA. - Diagnóstico diferencial.
Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la pri- mera prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el síndrome mononucleó- sido SIN anticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etio- lógico, siendo la causa más frecuente la primoinfección por CMV.
Citomegalovirus (CMV) - Epidemiología.
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado; frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos. Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por
vida. La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227; MIR 04, 227).
- Manifestaciones clínicas. • Infección congénita.
En el 5% de los recién nacidos infectados intraútero apa- rece la enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuente la microcefalia con o sin calcificaciones intracra- neales, retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad. La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero están asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán ano- malías significativas psicomotoras, auditivas, oculares o den- tales durante los años siguientes.
La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente permanecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pediatría).
• Mononucleosis por CMV.
La manifestación clínica más frecuente de la infección por CMV en hospedadores normales más allá del periodo neo- natal, es un síndrome mononucleósico con anticuerpos he- terófilos negativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple- nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes) (MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la ex- creción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continúa durante meses o años.
• Infección en pacientes inmunocomprometidos. - CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados.
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vulnerable a sufrir daños por la infección por CMV. - Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia,
trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica (MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa- cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/μl) pro- duce retinitis o infección diseminada (ver SIDA). - Gastrointestinal:
Úlceras esofágicas, gástricas, de intestino delgado o colon, que frecuentemente producen sangrado; hepatitis, cole- cistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu- lopatía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones diseminados letales).
- Diagnóstico.
• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o ADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre peri- férica).
• Serología.
Útil en infección reciente (seroconversión o detección de IgM específica).
- Tratamiento.
• En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir o valganciclovir se produce neutropenia.
• Foscarnet.
Es peor tolerado que el ganciclovir, produce disfunción renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnesemia, hi- popotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales, parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de infusión con- tinua.
• Cidofovir.
Puede administrarse intermitentemente por vía intravenosa, produce nefrotoxicidad.
- Profilaxis.
En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero- negativos si el receptor es seronegativo para CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactivación en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir/ valganciclovir puede prevenir la infección en pacientes inmu- nodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas claramente establecidas.
Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) y se considera una causa frecuente de convulsiones febriles en la infancia. El 80% de los adultos son seropositivos para este virus
(MIR) (ver manual de Pediatría).
Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna enferme- dad con el VHH-7.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sar- coma de Kaposi (se manifiesta como máculas, pápulas o nó- dulos violáceos), en los linfomas de cavidades corporales y en otro síndrome linfoproliferativo de células B, la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías)
- Toxoplasma gondii (adenopatías) - Hepatitis virales - Linfomas - VIH - Sífilis secundaria - Rubéola - Parpovirus B19
Parvovirus B19
Patogenia y epidemiología
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba- blemente el depósito de inmunocomplejos.
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celu- lar, el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las células de la serie eritroide. Se considera patognomónica la presencia en médula ósea de pronormoblastos.
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos séricos contra el parvovirus B19.
Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónica por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía) suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec- ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y de contacto.
Manifestaciones clínicas - Eritema infeccioso.
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª enfermedad”.
- Artropatía.
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por artralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.
- Crisis aplásica transitoria.
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas. - Anemia crónica en inmunodeprimidos.
B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodefi- ciencia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina intravenosa.
- Infección fetal.
Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa. - Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas.
• Enfermedades reumatológicas.
Artritis reumatoide, vasculitis sistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis, artritis reumatoide juvenil.
• Otras.
Miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trombocito- pénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefalitis, glomerulonefritis, neumonía.
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero. Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti- cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentemente carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri- cas y ADN detectable por PCR en suero.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops fe-
talis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
Etiología y epidemiología
Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintas manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugas plantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16 puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo. Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN de VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45.
El periodo de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años). Manifestaciones clínicas
- Verrugas vulgares.
- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR). - Epidermodisplasia verruciforme.
Trastorno autosómico recesivo caracterizado por incapacidad para controlar la infección por VPH.
- Displasia cervical, carcinoma de cérvix. La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una mani- festación ocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas
frecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
Recuerda...
No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específicamente a este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo sea superficial- mente.
Enfoque MIR
Tabla 5. Tipos de sarcoma de Kaposi.
Adultos África Cuatro variantes: - Nodular (≈ a la clásica) - Florida - Infiltrativa - Linfadenopática (niños) - Nodular: buen pronóstico - Resto: mal pronóstico
KAPOSI
ENDÉMICO
Ancianos - Extremidades inferiores - Rara afectación extracutánea - Buen pronósticoKAPOSI
CLÁSICO
VIH - Típica afectación de mucosas - Afectación disemi- nada - Metástasis linfá- ticas y viscerales (pulmón) - Mal pronóstico - Tratamiento: QT, RTKAPOSI
EPIDÉMICO
Lo principal es recordar que son la causa de verrugas o condilomas acuminados, y se relacionan con displasia y
carcinoma de cérvix uterino.
Diagnóstico
Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili- dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR. En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen unas células características denominadas coilocitos (MIR). Tratamiento
Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclo- racético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser. Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el paciente son podofilotoxina e imiquimod.
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda- des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve géneros diferentes, han sido identificados como causa de enfermedad respiratoria aguda (ver Infecciones respiratorias y manual de Pediatría).
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden- tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular, 10 utilizan el receptor para LDL, y una utiliza una sialoproteína. Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR). Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-