INTERVENCIÓN EN LA PAUTA: MODIFICANDO LA ACCIÓN DEL PROBLEMA

La terapia suele ser cuestión de ponerla primera ficha de domi- nó boca arriba.

 Milton Erickson , Rossi (1980, vol. 4, pag. 454) Cuando tenga un paciente con alguna fobia descabellada, sim- patice con ella y, de un modo u otro, consiga que él infrinja esa fobia.

 Milton Erickson,ZEIG (1980, pág 253) ...las enfermedades, psicógenas u orgánicas, seguían paulas definidas de algún tipo, sobre todo en el campo de los trastornos psicógenos; que romper la pauta podía ser una medida sumamente terapéutica, y que a menudo importaba poco que la ruptura de la pauta fuera pequeña, si se la introducía lo bastante pronto...

Rossi (1980, vol. 4, pag. 254) Los terapeutas breves a menudo tratan de resolver la queja pre- sentada alterando sus pautas de acción e interacción intrínsecas y las que las rodean. Procuran integrar los enfoques individual e interac- cional en la noción unificadora de «alterar el contexto de la queja presentada». Modificando esas pautas, con sus regularidades y redun- dancias, sin ninguna referencia a hipótesis explicativas causales, fun- cionales o de otro tipo, a menudo las quejas presentadas se resuelven con prontitud.

Mucha s veces se piensa que el enfoque individual se opo ne al enfo- que interpersonal. O se es un terapeuta «sistémico» o se es un terapeuta «individual, lineal». Pero nosotro s no consideramos que exista con- flicto alguno. El concepto unificador de «pauta» sirve para tender un puente por encima de la brecha aparente. Los dos enfoques tienen en común el descubrimiento y la alteración de las pautas de pensamien-

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to y acción que rodean a la queja. Si se evitan las hipótesis explicativas causales, funcionales o de otro t ipo, no tiene por qué surgir ningún con flicto. Se considera que especular acerca de por qué aparecieron esas pautas, cuál es su función o significado, y así sucesivamente, no vie ne al caso y distrae de la tarea principal: discernir las pautas de pen samiento, acción e interacción que rodean a la queja y es verosímil que la mantengan, para ayudar al cliente a modificarlas. En este capítulo examinaremos algunas maneras de intervenir en tales pautas.

Las pautas automáticas de acción e interacción son aspectos nece sarios y deseables de la vida. Ayudan a org aniza r la experiencia, las per cepciones y la conducta, y a aumentar la eficiencia de esta última. En muchos de los aspectos normales de la vida cotidiana, las pautas o modos regulares de hacer las cosas nos liberan de tener que renegociar las relaciones y significados una y otra vez. De acuerdo con la finali dad de la terapia, sólo es necesario alterar las respuestas automáticas que contienen o acompañan a experiencias o conductas indeseadas (síntomas). Intervenir en una pauta es reemplazar alguno de sus ele mentos por otro que cae fuera de los límites acostumbrados, o remo ver o sumar elementos.

«Por ejemplo, en cierto punto de una pauta de atracarse de comi da, el sujeto prueba alguna torta, bizcochos, pan, helado o chocolate (pero nunca zanahorias, apio, requesón o huevos duros), y después sigue con un ítem del primer tipo y nunca del segundo (es decir que si toma comidas "prohibidas", de las que engordan, excluidas del régi men, es típico o invariable que caiga en el atracón, pero nunca se atra ca con comidas "sanas", "buenas", de las que no engordan). A conti nuación, ese individuo se provoca el vómito y devuelve en el inodoro, la bañera o la pila del lavadero, pero nunca en el cubo de la basura, en un balde o sobre la alfombra. Y en cuanto a las circunstancias que rodea n a esta parte de la secuencia, puede ser que el primer bocado se tome de pie o caminando, pero nunca sentado o acostado; el atracón puede producirse en la cocina o el comedor, pero nunca en el dormi torio o el patio trasero; a media tarde o en mitad de la noche, pero nun ca es lo primero que se hace por la mañana o lo último antes de acos tarse; el individuo siempre está solo, por lo general no hace nada en particular, o a veces está viendo la televisión, pero nunca está hablan do por teléfono o dando de comer al gato y al perro. La pauta puede tener una diferente amplitud —con distintos elementos— en diferen tes personas, de modo que no es posible confeccionar un "catálogo" de

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gamas, elementos o intervenciones. Por ejemplo, muchas de estas per sonas sólo se atracan estando solas, pero algunas lo hacen en presencia de otras, ocasional o frecuentemente. Hay que encontrar los límites del tipo de cosas que serían igual de útiles para mantener la pauta peculiar de los atracones de esa persona» (O'Hanlon, 1987, págs. 34-35).

Quizá algunos eviten salir con amigos los días en que han caído en atracones. Otros ni siquiera se visten. Aunque no forman directam en te parte del atracón, la alteración de esas pautas regulares que lo acom pañ an pued e modificar el contexto de la queja presentada, y de tal modo llevar a resolverla. Puede haber una amplia gama de conductas alter nativas que mantengan la pauta del atracón. Lo mismo que con la músi ca, son posibles numerosas variaciones sobre un tema, sin que el tema en sí mismo cambie. Hay que recurrir a algunas variaciones que estén al margen de la gama, y sean capaces de introducir un tema nuevo. En una pauta nueva y no familiar, pueden suceder todo tipo de cosas ines peradas.

Al preguntar por la pauta que rodea a una queja presentada, no sólo averiguamos cuándo aparece siempre la conducta y cuándo no apa rece nunca, o si es siempre X o alguna vez Y. También hacemos pre guntas hipotéticas. Por ejemplo, «¿Cuándo se produciría siempre, y cuán do no aparecerí a nunca?», y «¿Siempre sería X, o alguna vez podrí a ser Y?». Además, a menudo ayudamos al cliente a «encontrar una sali da», sugiriéndole nosotros mismos alternativas posibles. Como el clien te no suele advertir cuál es la pauta, frecuentemente dice «No hay nin guna pauta», o «Puede ser de cualquier modo». Pero un interrogatorio cuidadoso nunca deja de revelar regularidades con límites precisos. Debe recordarse que las pautas no son «cosas». Pero son lo mejor después de ellas. Son abstracciones descriptivas. De algunas acc iones observadas, se pueden extraer pautas.Esto no supone teorizar o expli car la existencia de tales hechos, especulando sobre su función, ni otras maneras de «psicologizar». Se parece más a la clasificación de los orga nismos en especies, o a la de los objetos en conjuntos (O'Hanlon, 1987, pág. 52).

Si bien la abstracción de las pautas es obra de un observador, sos tenemos que se basan en hechos observables y, por lo tanto, son «ani males» distintos de las «invenciones» de la psicología, tales como los «déficits del yo», la «baja autoestima» o un a «necesidad de castigars e». subido por chofisnay para scribd

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Una vez que el terapeuta ha reunido información de base sensorial sobre la pauta y su gama de elementos, inicia, junto con el cliente, la búsqu eda de manera s de ayu dar lo a modificarla . En su trabajo, Milton Erickson subrayaba la importancia de utilizar aspectos de las propias creencias y conductas del paciente. Por ejemplo,

A. su lenguaje;

B. sus intereses y motivaciones; C. sus creencias y marcos de referencia; D. su conducta;

E. su síntoma o síntomas;

F. su resistencia. (O'Hanlon, 1987, pág. 24.)

A menudo, el modo más fácil y directo de intervenir en un contex to que contiene una queja es alentar al cliente o los clientes a modifi car las acciones-problema en un grado pequeño o insignificante. En el trabajo de Milton Erickson encontramos muchos ejemplos de este tipo de intervención contextual. A un cliente que se lavaba compulsivamente las manos, Erickson le prescribió cambiar de jabón. A un fumador podía indicarle que guardara los cigarrillos en el desván y los fósforos en el sótano. En una oportunidad, instruyó a alguien que se chupaba el pul  que lo hiciera en un lapso preestablecido, una vez por día. Una pare-  ja d is cu tía siempr e, d es pu és d e las fiestas (e n las q ue a mb os t oma ban unas copas), quién conduciría el coche de regreso al hogar; Erickson les aconsejó que uno de ellos condujera hasta una manzana antes de llegar a casa, y que después pararan el coche, cambiaran de sitio, y el otro completara el viaje.

Una alteración de las acciones de la queja modifica las pautas que la rodean, y a menudo la conducta-problema desaparece, de modo gra dual o brusco. El terapeuta puede lograr esa modificación con méto dos direc tos o indirectos, s obre la base de su autori dad o en una aven¬ tura cooperativa con el cliente. Para los diversos estilos de los tera- peutas hay estrategias diferentes.

O`Hanlon ha señalado la lista siguiente de los principales modos de intervenir en una pauta:

1. Cambiar la frecuencia/el ritmo del síntoma o la pauta-síntoma (la pauta que lo rodea).

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2. Cambiar la duración del síntoma o la pauta-síntoma.

3. Cambia r el mome nto (del día/la semana/el mes/el año) del sín toma o la pauta-síntoma.

4. Cambiar la ubicación (en el cuerpo o en el mundo) del sínto ma o la pauta-síntoma.

5. Cambiar la intensidad del síntoma o la pauta-síntoma. 6. Cambiar alguna otra característica o circunstancia propias del

síntoma.

7. Cambiar la secuencia (el orden) de los acontecimientos que rodean al síntoma.

8. Crear un cortocircuito en la secuencia (es decir, un salto des de el principio al final).

9. Interrumpir la secuencia, o impedirla de otro modo, en todo o en parte (hacer que «descarrile»).

10. Añadirle o sustraerle por lo menos un elemento.

11. Fragmentar algún elemento antes unitario en elementos más pequeños.

12. Hacer que el síntoma se despliegue sin su pauta.

13. Hacer que se despliegue la pauta-síntoma con exclusión del sín toma.

14. Invertir la pauta.

15. Vincular la aparición de la pauta-síntoma con otra pauta —por lo general, una experiencia indeseada, una actividad evitada, o una meta deseable pero difícil de alcanzar («tarea condiciona da por el síntoma») (O'Hanlon , 1987, págs. 36-37).

 Ejemplos de intervenciones para interrumpir pautas Milton Erickson contaba la siguiente historia:

Un policía retirado po r razones de salud me dijo: «Tengo un enfise ma, tensión alta y, como puede ver, estoy muy gordo. Bebo demasiado. Como demasiado. Querría conseguir un trabajo, pero el enfisema y la presión alta me lo impiden. Me gustaría fumar menos. Querría liberal me de esto. Me gustaría dejar de beber poco menos que un litro de whisky por día, y comer razonablemente».

«¿Está usted casado?», le pregunté.

«No. Soy soltero. Por lo general me hago mi propia comida, pero a la vuelta de la esquina hay un pequeño restaurante que visito a menudo.»

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«De modo que a la vuelta de la esquina hay un pequeño restauran te donde puede cenar. ¿Dónde compra los cigarrillos?»

Compraba los cartones de dos en dos.

«Es decir, que compra cigarrillos, no para el día, sino para el futuro. Y para preparar su comida, ¿dónde hace las compras?»

«Por suerte, hay un pequeño colmado en la esquina en el que com pro comestibles y cigarrillos.»

«¿Dónde compra la bebida?»

«Por fortuna, al lado de ese colmado hay una licorería.»

«De modo que a la vuelta de la esquina usted tiene un restaurante, un colmado y una licorería. Usted quiere hacer jogging y sabe que no pue de. Entonces, su problema es muy simple. No puede correr, pero puede caminar. Muy bien, compre un paquete de cigarrillos cada vez, en el otro extremo del pueblo, y vaya caminando. Esto comenzará a ponerlo en for ma. Tampoco compre los comestibles en el colmado de la esquina. Vaya a alguno que esté a un kilómetro o kilómetro y medio de distancia, y com pre sólo lo necesario para una comida. Esto supone tres buenas camina tas al día. Por otro lado, puede beber todo lo q ue quiera. Tome su prime ra copa en un bar que esté por lo menos a un kilómetro y medio. Si quie re una segunda copa, encuentre otro bar a po r lo menos otro kilómetro y medio. Y si quiere una tercera, busque otro bar a otro kilómetro y medio.»

Me miró furibundo. Renegó contra mí. Se fue bramando.

Al cabo de un mes, vino un nuevo pacien te. «Me recomendó que vinie ra a verlo un policía retirado», comentó. «Dice que usted es el único psi quiatra que sabe lo que hace.»

El policía ya no podía comprar todo un cartón de paquetes de ciga rrillos. Y sabía que caminar hasta el colmado era un acto consciente. Él lo controlaba. Ahora bien, yo no le hab ía quitado la comida o el taba co. No le retiré el alcohol. Le había dado la oportunidad de caminar (Rosen, 1982, págs. 149-150).

Los padres de una niña de 13 años la controlaban constantemente. La consid eraban poc o fiable y cooperativa, agresiva, perezosa e inútil. Aunque la niña no demostraba tener ninguna motivación para la tera pia, empezó a interesarse cuand o el terapeu ta le preguntó si estaba dis puesta a hacerles trampa a sus padres. Con eso estuvo de acuerdo ense guida. Se le pidió que en la quincena siguiente hiciera algunas cosas que ella sabía de cierto que les agradarían. Pero iba a hacerlas de un modo tal que ellos lo ignoraran todo. No dejaría entrever nada, aun que la interrogaran. Tenía que negar que había hecho algo, aunque ellos lo conjeturaran correctamente.

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Mientra s tanto, los padres tendrían que empeña rse en descubrir qué había hecho su hija, y llevar una lista escrita. Al respecto, podían conversar entre sí, pero no preguntarle a ella.

En la sesión siguiente, la niña fue entrevistada por separado. Admitió que, en realidad, no había intentado hacer nada, pero las cosas habían mar chad o muc ho mejor entre ella y sus padres. Ésto s, por su lado, pre- sentaron una larga lista de lo que creían haber detectado en la con- ducta de su hija, destinado a agradarles.

Aparente mente, au nque la jovencita no hizo lo que se le había suge rido, en sus pautas de conducta normales había suficientes actos no confrontativos, cooperativos, que por lo general pasaban inadvertidos, como para que los padres tuvieran la sensación de que las cosas cam biaban. Desde el punto de vista de la hija, la vigilancia constante de los progenitores, contra la cual ella por lo común se rebelaba, había adqui rido un nuevo significado como intento de descubrir pruebas de bue- na (y no mala) conducta.

Un niño discapacitado de 17 años, al que poco tiempo antes hab ían matriculado en una escuela alejada de su casa, desarrolló el hábito de levantar su brazo derecho con una frecuencia de 135 veces por minu to. Milton Erickson hizo que aumentara la frecuencia a 145 veces por minuto. Al cabo de algún tiempo, y siempre bajo la supervisión de Erickson, la frecuencia volvió a descender a 135, subió a 145, y siguió aumentando y decreciendo alternativamente, pero con aumentos de 5 veces por minuto y reducciones de 10 veces por minuto, hasta que el mov imien to desapareció (Rossi, 1980, vol. 4, págs. 158-160).

Una mujer bulímica dijo que nunca había logrado prolongar sus atracones más de una hora. Se le dijo que debía extenderlos a dos horas, antes de vomitar. Podía hacerlo como quisiera.

Una mujer que luchaba por beber menos recibió el consejo de que en el futuro bebiera todo lo que quisiera. Se le señaló que aún estaba reco brán dose de un momen to difícil del año anterior. Pero ella estuvo de acuerdo en que, antes de tomar una copa, se sacaría toda la ropa frente a un espejo de cuerpo entero, para volvérsela a poner al revés, con la parte de atrás adelante, excepción hecha de los zapatos (no podría hacerlo con ellos a menos que se dislocara los pies). Después tenía que volver al espejo, sacarse la ropa y ponérsela bien, antes de sentarse y disfrutar de su copa. Si quería beber más, tenía que repetir el ejercicio antes de cada copa. Aparentemente todo esto la divertía mucho, y en el término de una semana su tendencia a beber quedó bajo control subido por chofisnay para scribd

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Dos esposos discutían constant emente , y dijeron que les costaba no hacerlo, aunque tuvieran las mejores intenciones. Un alumno nues- tro les prescribió que, en cuanto empezaran a discutir, fueran al baño. Allí el hombre tendría que sacarse la ropa y tenderse en la bañera, mien- tras la esposa, con la ropa puesta, se sentaría en el inodoro. En esas condiciones podían continuar la pelea.

Un niño de seis años que se chupaba el pulgar izquierdo fue aten dido por Milton Erickson, quien le dijo que no era justo con los otros dedos, puesto que no les dedicaba el mismo tiempo. Tenía que chu- parse también el pulgar derecho, y todos los otros dedos. Erickson observó que en cuanto el niño dividió su atención entre el pulgar izquier do y el pulgar derecho, el hábito se redujo en un 50 por ciento (Rossi y otros, 1983, pág. 117).

Una pareja fue a ver a Erickson por sus dificultades matrimonia- les. Atendían juntos un pequeño restaurante, y discutían constante mente sobre el mejor modo de hacerlo. La mujer insistía en que estu viera a cargo el esposo; ella prefería quedarse en su casa. Pero temía que, si no lo supervisaba, el homb re arruinarí a el negocio, de mod o que continuaba trabajando y peleándose con él. Erickson les encargó que, todas las mañanas, la mujer cuidara que el esposo fuera al restauran te media hora antes que ella. Como sólo tenían un coche, pero vivían a pocas manzanas del negocio, ella iría caminando después. Cuando la mujer llegaba, el esposo ya hab ía realizado con éxito mu cha s de sus funciones de «insustituible». Ella empezó a aparecer cada vez más tar de y retirarse cada vez más temprano. Al final casi no iba al restau rante, a menos que se la necesitara para sustituir a alguien enfermo. No hubo más altercados (Haley, 1973, págs. 225- 226).

Un abogado que quería dejar de fumar estuvo de acuerdo en que, si fumaba un cigarrillo, tendría que pasarse quince minutos realizan do las tareas de rutina que antes había pospuesto sistemáticamente, antes de fumar de nuevo.

Una pareja buscó terapia matrimonial con la queja principal de que el marido era adicto al trabajo (los dos estuvieron de acuerdo en esto). El homb re rompía constantemen te su promesa de volver tempr ano al hogar, lo que casi todas las noches provocaba amargas disputas. Él se quejó de que la esposa quería que pasara su único día libre visitan do a los padres de él o de ella. Se acordó que, en lugar de quejarse, la mujer tomaría nota del tiempo de atraso del esposo durante la sema na, y éste tendría que visitar a los padres de él o de ella durante esa mis ma cantidad de tiempo en su día libre, sin ninguna protesta.

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Una mujer que había sido hospitalizada varias veces por depresión describió que aún p asa ba gran parte de su tiempo improductiva preo- cupándose por cualquier cosa y por todo. No hacía casi nada en todo el día. El esposo lo había intentado todo para estimularla a que fuera más activa. Ella estuvo de acuerdo en considerar durante la semana siguiente, antes de la próxima entrevista, si estaba preparada para seguir