Investigación de los accidentes, incidentes y averías

La ocurrencia de accidentes se investiga con el objetivo de determinar las causas que les dieron origen y tomar medidas para evitar hechos similares.

Este trabajo de investigación debe realizarse por un grupo previamente capacitado y su composición se corresponderá con las características de cada centro de trabajo, generalmente se recomienda que debe estar integrado por:

 el jefe inmediato del accidentado,

 el responsable de Seguridad y Salud en el centro,

 el representante de los trabajadores (organización sindical)

En los casos posibles a este grupo debe integrarse el médico del centro de trabajo y otros trabajadores de experiencia cuando así resulte necesario.

En el proceso de investigación de un accidente se debe cumplir el procedimiento siguiente:

a) preservar las condiciones del lugar o puesto de trabajo en el momento de producirse el accidente;

b) identificar las condiciones existentes en el proceso o actividad de trabajo en el momento de producirse el accidente;

c) registrar la información que considere importante para el mejor desarrollo ulterior de la investigación.

El grupo de trabajo seleccionado para realizar la investigación del accidente debe tener acceso a toda la información que le permita reconstruir el hecho y determinar las causas, incluyendo el interrogatorio de los testigos. Este grupo finalmente elaborará un informe de su investigación, de acuerdo con la legislación vigente.

En la investigación de accidentes es necesario desentrañar no solamente las causas inmediatas que desencadenaron el hecho, como puede ser el no uso de la herramienta adecuada o la violación de un procedimiento de trabajo, sino también las causas básicas, como la falta de control sobre los lugares con peligro. Si no se ejercen medidas sobre las causas básicas, no se evita que un hecho similar o igual al que ocurrió se repita. Como parte del proceso de investigación pueden aplicarse métodos de determinación de causas de los estudiados en el epígrafe anterior.

I.Recopilación de información.

II.Descripción en detalle del accidente.

III.Declaraciones del accidentado y los testigos.

IV.Confección del informe de la investigación.

Paso I. Recopilación de información

Este paso consiste en recopilar datos, o sea, todos los hechos, actitudes, omisiones y particularidades que se corresponden directa o indirectamente con el hecho, o sea: quién se accidentó, su sexo y edad, el tiempo que llevaba en ese puesto, el lugar en que ocurrió, la hora y turno de trabajo, si era o no la tarea en que se lesionó la que él realizaba habitualmente, etc. Todo ello es importante para posteriormente conocer las causas por las cuales ocurrió el hecho. Es evidente que un trabajador joven y con poca experiencia tenga más probabilidades de accidentarse que uno de mayor experiencia; o que un hombre de edad algo avanzada no tenga una reacción ante el peligro tan rápida como la de un hombre joven.

Es necesario conocer también la situación familiar del sujeto, sus condiciones domésticas, su estado de salud, todo esto puede ser importante para descubrir las causas.

Paso II. Descripción en detalle del accidente

Este paso consiste en conocer detalles que describan el accidente, dando respuesta a las preguntas siguientes:

¿Dónde ocurrió, en qué máquina o en qué condiciones?

¿Qué sucedió en específico?, o sea, ¿con qué material ocurrió?, ¿qué parte del cuerpo se ha lesionado?, ¿qué tipo de lesión?

Estas preguntas, dónde y qué, son interesantes: si un operario se lesionó en el departamento de maquinado con un torno en el cual trabaja. A continuación es necesario averiguar qué le ocurrió: ¿se lesionó una falange o la mano?, ¿fue una fractura o una luxación?, ¿qué parte del torno lo golpeó: el plato, una palanca?

¿Cuándo sucedió el hecho?

¿Cómo sucedió?

A esta última pregunta hay que responder cuidadosamente: se debe recoger punto por punto todo lo que ocurrió en la realidad, empezando por el comienzo del trabajo, particularmente los cambios que ocurrieron en comparación con un proceso normal (en todo accidente siempre ha ocurrido al menos algún cambio), hasta llegar al punto en que el trabajador recibió el daño corporal.

Estas cuatro preguntas es necesario satisfacerlas para después empezar a dar respuesta a la pregunta principal: ¿por qué ocurrió el accidente?

A veces ocurre que este por qué se responde mecánicamente, atendiendo a las ocurrencias superficiales y sin una verdadera reflexión que nos conduzca a las esencias del hecho. Se concluye, por ejemplo, que ocurrió el accidente por un error del lesionado, o porque se introdujo donde no debía o porque metió la mano en un lugar donde no tenía por qué meterla. O sea, como el viejo adagio anglosajón, “estaba en el lugar equivocado en el momento equivocado”, o en otras palabras, fue obra de la casualidad. Pero, ¿por qué ese sujeto hizo lo que hizo, cuánto adiestramiento se le impartió, cuánto control sobre su trabajo fue ejecutado, cuántas veces se lo alertó del peligro, por qué tuvo necesidad de ir allí o de meter la mano en el lugar peligroso? ¿Se tomaron a tiempo medidas frente al peligro? Lo que jamás podemos concluir es que lo hizo porque quiso hacerlo, esto sería una auto lesión (si se prueba) y no constituiría un accidente de trabajo.

La respuesta al ¿por qué? constituye la búsqueda de las causas o fallos, por lo que, en este paso, pueden aplicarse métodos de determinación de causas de los estudiados en el epígrafe anterior

Paso III. Declaraciones del accidentado y los testigos

El tercer paso corresponde a las declaraciones del accidentado y los testigos.

Es necesario entrevistar al accidentado (si está en condiciones), al jefe del accidentado y a las personas que tengan alguna información sobre el hecho, particularmente los testigos presenciales.

Por otra parte, se deben tener en cuenta los datos erróneos que nos puedan suministrar estas personas. Los datos erróneos aparecen a veces por temor ante el castigo, por la influencia del shock recibido, por no complicar a otras personas, por vergüenza o por no recordar bien los hechos. Una manera de disminuir las distorsiones debidas a datos erróneos consiste en la reconstrucción del hecho. Está demostrado que al observar el investigador la reconstrucción de un hecho que ha tenido implicaciones emocionales, este puede detectar datos falsos y corregir la apreciación que está haciendo del suceso. Ello también se debe a la ayuda que presta a la memoria de los sujetos implicados la reconstrucción de los hechos. Si se detectan contradicciones se harán peguntas adicionales para reconstruir fielmente lo que ocurrió.

La entrevista personal permite revelar datos que la persona entrevistada no revelaría ante el colectivo. En el colectivo, las impresiones personales tienden a transformarse para acompasar con la opinión mayoritaria o con la de algún miembro del colectivo que goce de algún tipo de influencia sobre el grupo. Por eso, la entrevista personal es muy necesaria. Se puede ayudar al interrogado inquiriendo: ¿por qué usted afirma eso?, ¿qué lo hace pensar así?, ¿qué ha visto con sus ojos?, ¿qué oyó?, ¿qué le han contado?

Generalmente, la mayoría de los accidentes “no habría que investigarlos”, porque las causas de los mismos se conocen antes de que suceda la lesión. Esto resulta paradójico. Pero si se tiene hecha la identificación y evaluación de los riesgos y existe un plan de prevención, se conocía la causa de los posibles accidentes. Lo que ocurre es que en estos casos las medidas no fueron suficientes o simplemente no habían sido tomadas. A veces las medidas son técnicamente insuficientes por la naturaleza compleja del riesgo en cuestión, pero puede suceder que simplemente no hayan sido implantadas o incluso que ni siquiera exista el plan.

Las medidas no solamente se refieren a aquellas que se disponen sobre los medios de trabajo, sino también a las medidas de tipo organizativo o a aquellas sobre las conductas de los hombres. La ocurrencia misma del accidente está indicando deficiencias en algo que sucedió pero que era posible conocer de antemano para disminuir o eliminar su riesgo.

Una vez sucedido el accidente, es rigurosamente necesario investigarlo, pues hay que poner en evidencia ese algo que sucedió y sobre lo cual no se ha actuado como es debido. Si

durante la investigación del accidente se determina que no fue dispuesta ninguna tipo de medida sobre el riesgo que lo originó o que se dispuso algo insuficiente, es evidente que no se hizo lo correcto para evitar el accidente. Y si los riesgos que motivaron el accidente no están registrados, se puede afirmar que no se hizo un adecuado levantamiento de los mismos.

Es frecuente que al investigar un accidente se pretexten motivos que culpan al accidentado, como hemos dicho: actitudes incorrectas, errores que cometió, etc. Para soslayar este tipo de declaraciones, el investigador debe dejar bien claro desde el principio que “no se culpa a nadie” por lo sucedido, y su conducta debe ser tal que no sugiera la culpa de nadie en particular, pues si un jefe se siente aludido, digamos por caso, pudiera “componer la situación” de manera que las causas no lo afecten a él.

Lo cierto es que detrás de cada accidente de trabajo, en muchas ocasiones, falta alguna disposición administrativa que debió tomarse. Es posible que no se haya dispuesto la construcción de un resguardo para una máquina, no se haya organizado mejor un puesto de trabajo o simplemente, no se haya llamado la atención a un trabajador por alguna conducta inadecuada reiterada.

Paso IV. Confección del informe de la investigación

Este paso consiste en la confección del informe, este incluye varias partes donde deben precisarse las conclusiones a las que arribó la comisión, sobre todo haciendo especial énfasis en las medidas para prevenir que vuelva a ocurrir un accidente por causas similares.

En este sentido deben tenerse en cuenta todas las posibles acciones referidas a mejoras técnicas y tecnológicas, perfeccionamiento de la organización de la producción y el trabajo, modificación del método de trabajo y el perfeccionamiento de los aspectos concernientes a la ubicación adecuada del trabajador en su puesto de trabajo, su instrucción, entrenamiento y capacitación en las normas de conducta adecuadas para la prevención de accidentes.

En aquellos casos de accidentes donde se compruebe la repetición de problemas de dirección (incumplimiento de responsabilidades, falta de supervisión y control, falta de exigencia y trabajo técnico deficiente) que influye indirectamente en la seguridad del trabajo, se requerirá acciones

tanto de exigencia como de capacitación a jefes y técnicos, encausados por la vía administrativa y los niveles de dirección superiores.

La factibilidad de las medidas propuestas debe estar corroborada por la posibilidad real de su cumplimiento en el orden técnico y organizativo y por la disponibilidad de los recursos necesarios para su ejecución. Para cada medida propuesta deben quedar claramente definidos los plazos y los responsables de su ejecución.

Atendiendo a los principios estrictos de la técnica de prevención podemos definir las vías preferentes para la formulación de las medidas de corrección según el orden de prioridad.

Primero: Conformación segura de los medios, métodos y lugares de trabajo de manera que esté excluida la existencia del riesgo.

Segundo: Aplicación de técnicas y dispositivos de seguridad que impidan la coincidencia espacial y temporal entre el hombre y el riesgo.

Las técnicas y dispositivos de seguridad pueden ser de efecto total o de efecto condicional. Los primeros interrumpen el funcionamiento de la maquinaria o instalación cuando el hombre intenta desactivarlos, mientras que los segundos, pueden ser retirados sin afectaciones para la continuidad del proceso de trabajo.

Por ello desde el punto de vista de la seguridad concedemos mayor prioridad a los efectos totales que a los condicionales.

Tercero: Establecer medidas organizativas y de comportamiento que promuevan el desarrollo de conductas y hábitos acordes a los objetivos de la seguridad del trabajo.

Se hace necesario investigar no solo los accidentes que provocaron lesiones sino también los incidentes y averías con el objetivo de prevenir futuros accidentes.