Métodos para la determinación de las causas de los accidentes,

La determinación de las causas de los accidentes se puede realizar de forma retrospectiva (ya ocurrió el accidente) o de forma prospectiva (ocurrió un incidente, avería e incluso solo se supone la ocurrencia).

Para el análisis de forma retrospectiva se pueden utilizar como métodos: El análisis histórico de los accidentes, el diagrama causa-efecto, el análisis de barrera y el árbol de causas o fallos.

Para el análisis de forma prospectiva se pueden utilizar los métodos anteriores con la diferencia de que el análisis histórico deberá ser de los incidentes o averías.

La recopilación de los accidentes/incidentes ocurridos produce información real sobre hechos similares ocurridos y por lo tanto semejantes al accidente que se desea investigar.

En las Uniones y las diversas ramas de la economía se conservan actualmente bancos de datos de accidentes ocurridos, que permiten comprender las causas del accidente que nos ocupa por comparación con esos datos. En la medida en que las empresas introduzcan el registro de los incidentes se podrá desarrollar este análisis preventivamente.

Por Internet también se ofrecen registros de accidentes típicos, cuyas causas han sido analizadas por expertos en el tema.

El método del análisis histórico de los accidentes es antiguo, pero imprescindible.

Las etapas para realizar el análisis histórico de los accidentes son:

 Tener bien diferenciado el puesto o la zona de trabajo donde ocurrió el accidente/incidente.

 Hacer una búsqueda de bancos de datos disponibles.

 Seleccionar los registros de accidentes/incidentes que recojan las características deseadas.

 Analizar las causas y las consecuencias del accidente/incidente histórico y comparar los mismos con el que se investiga.

 Revisar, si es posible, los datos estadísticos de causas de accidentes/incidentes comunes al que se analiza.

A los efectos de facilitar y organizar el pensamiento lógico de identificación y evaluación de las causas del accidente pueden aplicarse diferentes técnicas de análisis:

3.4.2. DIAGRAMA CAUSA– EFECTO

El diagrama causa– efecto (diagrama Ishikawa o espina de pescado) es una forma de organizar y representar las diferentes teorías sobre las causas de un problema. Es un vehículo para ordenar todas las causas que supuestamente pueden contribuir a un determinado efecto (Ishikawa, 1988).

Es importante resaltar que estos diagramas representan y organizan teorías. Sólo cuando estas teorías son contrastadas con datos podemos comprobar las causas de los efectos que estamos estudiando.

La utilización más amplia y preventiva de esta técnica es cuando se aplica a la ocurrencia de un incidente, avería o se supone la ocurrencia de uno de ellos. En ocasiones, es necesario determinar el orden de importancia de las causas o prioridad para su solución, para lo cual se puede hacer el diagrama causa-efecto ponderado.

Para la confección del diagrama Ishikawa ponderado se recomienda utilizar la matriz de ponderaciones de causas (Cuesta, 2005). Se confecciona por un grupo de expertos, debidamente seleccionado, utilizando el Método Delphi por rondas.

3.4.3. ANÁLISIS DE BARRERAS

Este método consiste en detectar la transferencia (flujo) de energía a objetos vulnerables (hombres), para establecer qué barreras deben ser situadas en el lugar para prevenir accidentes/incidentes, o ser instaladas para aumentar la seguridad.

Esta técnica se puede utilizar retrospectiva y prospectivamente. En la primera forma se pretende establecer causas en términos de cuál energía causó las consecuencias (pérdidas, lesión, muertes) o determinar qué barrera(s) falló (fallaron). En la segunda variante se persigue determinar si las barreras existentes son suficientes para garantizar la seguridad o si se deben colocar barreras extras.

Las barreras pueden ser físicas u organizativas (procedimientos, alertas, entrenamientos) y pueden estar colocadas:

Sobre la fuente de energía.

Entre la fuente de energía y el blanco.

Sobre el blanco.

A través de separar el blanco y la energía en espacio y tiempo.

El análisis de barreras incluye la definición de la función de la barrera, su clasificación (tipo) y los aspectos relativos al fallo de la barrera, que pueden ser de diseño o humanos.

3.4.4. MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS O FALLOS

El árbol de causas es una técnica ampliamente difundida en el análisis de los sistemas de seguridad. En él se representa la cadena de antecedentes detectados que, directa o indirectamente han ocasionado el accidente/incidente. Indica las conexiones cronológicas y lógicas entre ellos. Mediante el árbol de causas se descompone el accidente/incidente hasta encontrar las causas o motivos básicos de su génesis que es preciso eliminar o controlar.

Es un diagrama en forma de árbol (ramificaciones) que muestra cómo se combinan los fallos de los componentes físicos y los errores humanos utilizando los operadores lógicos “Y/O” para causar fallos en el sistema. Profundiza en la importancia relativa de las causas variadas de los fallos e indica vínculos débiles en la confiabilidad del sistema.

Este es un proceso de encadenamiento hacia atrás, donde a partir del suceso tope se determina un primer nivel de factores causales que, individualmente o en combinación, desencadenaron el hecho. El próximo paso es determinar todas las posibles causas que dieron lugar a las causas de cada nivel y así sucesivamente, hasta arribar a las causas que no precisan de una situación anterior para ser explicadas.

En la aplicación de este método se pueden presentar diferentes situaciones:

a) El hecho (X) tiene un solo antecedente (Y) y su relación es tal que no se produciría (X) sin (Y).

b) El hecho (X) tiene dos antecedentes (Y) y (Z) que son independientes y no relacionados entre sí. Para que se produzca el hecho (X) es necesaria la conjunción (Y).

d) No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el hecho (Y) de manera que puede producirse uno sin el otro.

Se utilizan las expresiones lógicas “Y/O” para especificar las relaciones entre un evento y sus predecesores. Las probabilidades de riesgos pueden cuantificarse y la probabilidad de ocurrencia del evento tope se puede calcular aplicando 2 reglas simples:

• La salida de una expresión “Y” es igual al producto de las probabilidades de sus entradas.

• La salida de una expresión “O” es igual a la suma de las probabilidades de sus entradas.

Este método tiene gran utilidad práctica pues evalúa la probabilidad de un evento indeseable o un accidente, representa gráficamente las relaciones entre las causas, además, determina la importancia relativa de las causas, evalúa el impacto de los errores de un operador en un sistema y las condiciones, factores y mecanismos psicológicos que pueden combinarse y provocar el error del operador.

El árbol finaliza cuando:

a) Se identifican las causas básicas o causas que propiciando la génesis del accidente no precisan de una situación anterior para ser explicadas.

b) Se ha explicado el fenómeno completamente.

c) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación del hecho.