MR3 Gerson Andino
El ingreso de líquidos en el organismo es muy variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas iguales de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen de los líquidos corporales.
Casi 60% del peso del cuerpo humano corresponde a agua. 1/3 se encuentra en el líquido extracelular (medio interno).
Homeostasis es el mantenimiento de las condiciones estáticas o constantes en el medio interno (del cual ¾ corresponden a liquido intersticial y ¼ corresponden a plasma).
El estado de choque es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos ocasionando disfunción celular y a partir de aquí toda la cascada de manifestaciones clínicas y laboratoriales por lo que la estrategia terapéutica fundamental es reconocer a tiempo el estado de choque manifiesto o inminente e intervenir de forma inmediata para restablecer la perfusión para lo cual los líquidos de reanimación constituyen una de las medidas precoces a tomar en el área de emergencias para revertir este estado de choque y entre las soluciones se encuentran tanto cristaloides como coloides en donde aun en nuestros días es justificable el uso de cada uno de ellos como terapia de primera línea dados sus efectos adversos ampliamente conocidos tanto en pacientes críticos como no críticos. En pacientes críticos es importante la medición de las constantes vitales y pruebas tanto subjetivas (presión venosa central: 8-12 cmH2o / 15-18 mmHg) como objetivas para medición de parámetros hemodinámicos (catéter a nivel de arteria pulmonar, ecocardiografía) resaltando de esta manera la necesidad de apoyo con líquidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos o incluso balón de contrapulsación aortica.
No existe liquido de reanimación ideal puesto que prácticamente todos los cristaloides en sus diferentes presentaciones (soluciones isotónicas, hipertónica o hipotónicas) ocasionan efectos adversos como acidosis metabólica hipercloremica y falla renal así como expansión del volumen intersticial (edema pulmonar y periférico) y coloides como hidroxietil almidon (HES) con mayor riesgo de tratamiento sustitutivo renal, dextran 70 con mayor riesgo de sangrado por alteraciones en la homeostasia plaquetaria y patrón de coagulación y por ultimo albumina humana (4 o 5%) con aumento de la mortalidad en pacientes con lesión cerebral traumática.
Elegir como primera opción a los cristaloides o coloides depende de la preferencia del médico tratante así como el área geográfica, como es el caso de los Estados Unidos donde se prefiere a los cristaloides, caso contrario sucede en el Reino Unido donde los líquidos de reanimación preferidos son los coloides. Diversa literatura médica asociada a cuidados críticos determina que el uso de coloides no se asocia a mayores tasas de supervivencia en comparación al uso de cristaloides, son mucho más costosos, no existe diferencia alguna en comparación a los cristaloides en relación a estancia hospitalaria y aparición de nueva insuficiencia orgánica, además de su efecto procoagulante por lo que no se recomienda su uso en pacientes con choque hipovolemico por sangrado incontrolable y además de su efecto lesivo sobre la función renal. Sin embargo cabe señalar que el uso concomitante de albumina con furosemida en pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de distres respiratorio del adulto (LPA/SDRA) mejora sustancialmente la oxigenación y causa estabilidad hemodinámica; por otro lado, en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por choque séptico el uso de albumina disminuye ligeramente la mortalidad, incrementándola esta en pacientes con lesión cerebral traumática por lo que su uso está totalmente contraindicado en este tipo de pacientes. La base de datos COCHRANE en la revisión del 2013 para líquidos de reanimación establece que no hay pruebas evidentes de que la reanimación con coloides reduzca la mortalidad en pacientes con quemaduras, traumatismos o post cirugía por lo que los cristaloides son los líquidos de reanimación preferidos ante la base de que son mucho más baratos y son mejor tolerados; sin embargo, hay que considerar las indicaciones, contraindicaciones, efectos a desear, dosis y tipo de solución para no provocar efectos iatrogénicos en el paciente.
89 Recientemente (octubre 2013) se publico en la NEJM un artículo relacionado con choque circulatorio donde se dan 4
pasos prácticos a considerar en un paciente crítico para reanimación con líquidos y estos son: 1. Definir que líquido de reanimación vamos a utilizar (cristaloides por tolerabilidad y costo) 2. A qué velocidad de infusión de administraran (300-500 ml a pasar en 20-30 minutos)
3. Definir cuál será el objetivo a seguir (aumento de PAM, disminución de FC, aumento de gasto urinario) 4. Definir limites (evitar edema agudo de pulmón)
La reanimación con coloides y cristaloides es una intervención omnipresente en la medicina aguda donde la selección se basa en principios fisiológicos y donde al final prácticamente todos los líquidos de reanimación contribuyen a la expansión del volumen extravascular una vez que se lesiona la capa endotelial de glucocaliz que se encuentra entre el plasma y liquido intersticial y la cual es determinante para mantener la permeabilidad entre estos dos espacios. La albumina humana es la solución coloidal de referencia mientras que el hidroxietil almidon (HES) es el coloide semisintético mas comúnmente utilizados. En cuanto al uso de cristaloides se deberá de considerar que patología es la que tiene al paciente en una situación crítica y a partir de ahí que tipo de liquido se utilizara (por ejemplo, en pacientes con traumatismos, postcirugia, quemaduras o con cetoacidosis diabética se recomiendan soluciones isotónicas). Hay que recordar que en pacientes con choque hipovolemico por sangrado la única terapia de reanimación ideal son los hemoderivados y no deberá de sustituirse en ningún momento por administración continua de cristaloides o coloides salvo para situaciones agudas mientras se espera su llegada de banco de sangre.
Bibliografia:
1. Vincent, J. L., & De Backer, D. (2013). Circulatory Shock. New England Journal of Medicine, 369(18), 1726- 1734.
2. Myburgh, J. A., & Mythen, M. G. (2013). Resuscitation fluids. New England Journal of Medicine, 369(13), 1243-1251.
Hipertensión intraabdominal y síndrome compartamental
91 Tabla 2. Factores de riesgo asociados a Hipertensión intra-abdominal y Síndrome Compartamental
Abdominal Disminució n de la complianza de la pared abdominal
Aumento del contenido intraluminal
Aumento del contenido intra- abdominal
Fuga capilar/ resucitación hídrica Otros/ misceláneos Cirugía mayor Gastroparesia/distensión gástrica/íleo
Pancreatitis aguda Acidosis Edad
Quemadura grave
Íleo Distensión abdominal Laparotomía control de
daños Bacteremia Trauma grave Pseudo-obstrucción colónica Hemoperitoneo/neumo peritoneo/colecciones intra-abdominales Hipotermia Coagulopatí a Posición prono
Vólvulo Infección intra-
abdominal/ absceso Escala de APACHE II o SOFA aumentadas Ángulo de cabecera muy elevado Tumores intra- abdominales o retroperitoneales
Resucitación hídrica masiva o balances positivos Reparación masiva de hernia incisional Laparoscopia con excesivas presiones de insuflación Politransfusión Ventilación mecánica Disfunción hepática/cirrosis con ascitis Obesidad o IMC elevado
Diálisis peritoneal PEEP > 10
Peritonitis Neumonía Sepsis Choque o hipotensión
Recomendaciones finales 2013 según la Sociedad Mundial del Síndrome Compartamental Abdominal
Bibliografía
1. Kirkpatrick, A. W., Roberts, D. J., De Waele, J., Jaeschke, R., Malbrain, M. L., De Keulenaer, B., ... & Olvera, C. (2013). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive care medicine, 1-17.
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