En el camino hacia la ciencia moderna, los hombres renuncian al sentido. Sustituyen el concepto por la fórmula y la causa por la regla o la probabilidad.
T. Adorno (2007)
Es curioso ver que cada año cuando se preparan en el hospital las jornadas científicas, comienza el debate entre los organizadores ocasionales de cada año acerca de dónde se ubican aquellos trabajos que la ciencia oficial lee como no científicos. Se ha instalado la idea de llamarlos aportes, pero aún así, su supervivencia siempre está al límite, porque nuevamente se abre el debate el próximo año. Se trata de trabajos que si quisiéramos darles entidad metodológica, podrían incluirse, en función del formato, como ensayos, sistematizaciones de experiencias, planes de investigación. Todos disparadores de ciencia.
Debajo de la resistencia a que permanezcan estos trabajos, estaría habitando la disociación entre descubrimiento y validación. Y hasta podría decirse que no se trata de simples caprichos hegemónicos aunque en definitiva se vuelven decisiones hegemónicas, lo que sucede en realidad es que la razón que los involucrados han incorporado no puede dar lugar a lo no legitimado por el padre ciencia. “No son, pues, tanto las ideas o los saberes como los momentos dogmáticos en nuestro saber lo que impide el diálogo” (Fournier Bentancourt, 2004: 24).
Dice Bourdieu:
Hay en la historia lo que podríamos llamar siguiendo a Elías, un proceso de civilización científica, cuyas condiciones históricas, en ciertas estructuras históricas vienen dadas por la constitución de campos relativamente autónomos dentro de los cuales no están permitidas todas las jugadas, dentro de las cuales hay regularidades inmanentes, principios implícitos y reglas explícitas de inclusión, exclusión, como así también derechos de admisión que se plantean continuamente.( Bourdieu; 2005: 268)
Vaivenes de nuestros sujetos ante el mandato de las organizaciones científicas:
En efecto, no solo es imposible la existencia de un lenguaje universal, a- histórico y carente de toda subjetividad, sino que la ciencia no se concibe fuera del lenguaje. Las teorías científicas no relatan “hechos”, sino que los hechos (objetos de investigación) son construidos discursivamente por las teorías. Éstas determinan qué es un hecho, desde un punto de vista siempre ideológico e histórico. Los textos no reflejan “hechos”, sino que construyen conocimiento con lenguaje. (Hall 2007: 84)
Comparando los textos de setenta y cinco resúmenes de trabajos revisados que fueron presentados y publicados -en jornadas científicas, ateneos hospitalarios y uno de ellos publicado por fuera del hospital en juego- por los sujetos cuyas prácticas interesan en este trabajo, con los de todos los “otros”, aparece en común el mencionado -en la introducción- reduccionismo metodológico conceptual. Pero también se encuentran pasajes puntuales en veinticuatro de ellos en los que se enuncian los siguientes conglomerados conceptuales144:
Percepción/preocupación de la población. Acceso a la atención.
Cambio de paradigma.
Vergüenza del paciente y del médico. Miradas/discursos*
Conocimientos sobre la enfermedad. Ley 25543-VIH/sida.
Educación –prevención. Población urbana y rural. Estigmatización.
Barreras que obstaculizan los cambios/cambio en las prácticas/derechos de la población. Comunicación con el equipo de salud.
Debilidades de los profesionales. Provincias ricas y pobres. Población aborigen. Interdisciplina/multidisciplina No sólo es una cuestión de números.
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Reforzar las redes de comunicación con los Centros de Atención Primaria. Reconstrucción histórica de proceso salud enfermedad*
Todos los involucrados, al menos en uno de los trabajos presentados se acercan a los planteos enunciados. Ahora bien, cuando aparecen, salvo en cuatro casos,145 se trata de un “comportamiento” amoldado146 al formato metodológico y conceptual tradicional y que no se sostiene en todas las producciones (orales y escritas en eventos científicos o decisiones diagnósticas o terapéuticas). Y una constante es que salvo en dos trabajos en que se nombra a la población, no se hace referencia a cuestiones de clase en el análisis de los cuadros orgánicos que se estudian.
Esta caracterización, lejos de entenderla como problemática, es introducida desde el lugar de comenzar a transitar debates acerca del intento de los médicos para incorporar “cosas” de la realidad social que pueden resultarles lejanas en su procesamiento conceptual, y, cercanas en relación a la propia vida.
Si bien en la introducción me refería a este perfil de manejo de “lo social” y/o extra- biológico como razonamientos reduccionistas en términos de elecciones epistemológico-metodológicas en salud, no excluye la necesidad de registrar y analizar
la irrupción de los pronunciamientos acerca de lo “no orgánico” en los textos, por ende en las concepciones. La irrupción a la que hago referencia, algunas veces podría estar inspirada en guías lineales de organizaciones científicas -tal es el caso de la insistencia en los conceptos de prevención y promoción-, pero en otras, podría estar inspirada en los propios procesos epistémicos en contexto, probablemente no deliberados. Este último nudo, de alguna manera, sobrevuela todo el trabajo.
Otra dimensión que debe ser tenida en cuenta a la hora de pensar las estrategias del hacer ciencia en la medicina y su vinculación con los espacios legitimados para su producción, gira alrededor de la relación entre ciencia pura y aplicada; retomemos la siguiente idea de Menéndez:
145 Dos de ellos realizados junto a miembros de disciplinas no médicas* y dos hechos por médicos.
Testimonios en relación a estos cuatro trabajos re-aparecen más adelante en este estudio.
146 En tanto son nombrados o incorporados sin ser recuperados -o articulados- en su potencialidad en
[…] el desarrollo de la investigación tendrá su principal efecto profesional en la conversión del médico general y del especialista en sujetos que dependen cada vez más de lo que la investigación médica genera. Los resultados de las investigaciones se autonomizan respecto del saber médico y `bajan´ al médico como instrumento que él solamente aplica. […] el médico que investiga […] será quien diseñe y desarrolle los productos que serán utilizados por los médicos clínicos. (Menéndez; 2005: 26)
Esa imagen que aporta Menéndez en relación a los resultados que “bajan” al médico, permite continuar pensando que para el médico, junto al bajar -simbólico- del saber, estaría bajando el investigador a su cuerpo; y de esta manera se vuelve “otro”147 frente al paciente cuando de dar respuestas “científicas” se trata. Esa paradoja que Menéndez trabaja en términos de una producción científica que surge de quien está cada vez más lejos de la clínica pero que es ejecutada por los clínicos (Menéndez; 2005: 26), podría ser parte del detrás de este viraje de los médicos en el interior de las prácticas directas e
indirectas a que nos referimos en este estudio. Porque en todo caso, el tipo de
producciones que vemos de los médicos (no investigadores “genuinos”) que ejercen, no pasan, muchas veces, de ser recopilaciones estadísticas. En la conversión que realizan y que forma parte de la configuración de esos dos planos diferentes, de alguna manera aparecería la ilusión de “introyectar” a ese investigador que además es el que le dicta que no deben intervenir dimensiones subjetivas -como si con sólo proponérselo se lograra, como si esas dimensiones no fueran constitutivas del trabajo científico-. Esta condición tan actual de la producción científica, de alguna manera otorga elementos para pensar una porción del contenido de la pregunta de investigación e hipótesis del trabajo, en lo que se refiere a cómo sostienen los médicos estudiados la discontinuidad entre las relaciones subjetivas y las representadas como científicas.
Esta perspectiva de Menéndez se emparenta con Clavreul cuando habla de la biología como bandera de ciencia pura “adorada” por la medicina. (Clavreul; 1983: 53).
“El patrón” -que es como llama Clavreul a ese investigador más cerca de la ciencia pura que del paciente-, sería el que asegura el prestigio de quienes ejercen, permaneciendo oculto (Clavreul; 1983: 55).
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Y las paradojas continúan, porque los médicos aludidos y los que responden aún más linealmente al MMH, habitualmente no elucubran sobre las condiciones de sus intervenciones. Que venga determinada la elección tranquiliza el camino, pero se desconoce que aún en esta no elección hay elección. Y cuántas veces se recurre a aquello que Kuhn menciona como las máximas, que podríamos decir suelen reaparecer bajos muchos formatos y que, en palabras del citado autor, “Una vez invocadas […] alteran la naturaleza del proceso a decidir y, por tanto, cambian su desarrollo” (Kuhn; 1993: 354). Es decir, a los fines de la cotidianidad del trabajo profesional y posiblemente sin deliberación, se formula una tensión entre lineamientos que vienen dados y elecciones “no conscientes” acerca de, qué se toma y qué no se toma de lo que viene dado.
“Mirá…yo repito lo que dicen otros, pero sé dónde buscar”
Este fue el testimonio de un médico cuando se oponía a la decisión del padre de una niña. La decisión del señor se relacionaba con no colocarle una vacuna a su hija, luego de haber encontrado “en internet” ejemplos sobre sus efectos secundarios.
El testimonio es una muestra de la posibilidad entre todas las paradojas, en que se tiene consciencia de que quien produce es otro (yo repito) pero no siempre se tiene consciencia de la condiciones alrededor de la elección/no elección (aun en el “sé dónde buscar”).
Otra cuestión que han heredado nuestros sujetos es la poca presencia de la explicitación acerca del surgimiento de las ideas, preguntas, dudas, procedimiento y/o cambios de rumbos en las investigaciones. Como dice Kuhn:
Después de todo, los libros de texto se escriben tiempo después de los descubrimientos y los procedimientos cuyos resultados148 registran. […]. La información relativa a la forma en que se adquirió ese conocimiento -el descubrimiento- y a la razón de que haya sido aceptado por la profesión - confirmación- es, en el mejor de los casos, un exceso de equipaje. (Kuhn; 1993: 210)
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Al revisar los trabajos, salvo cuando se presentan vinculados a propuestas preventivas de “riesgos”, la contextualización y la reflexión de las condiciones de su construcción, no se expone, no se expone eso que Clavreul llamaría “modo de acceso al saber” (Clavreul; 1983: 56). En realidad podríamos decir que ese no exponer escondería la inexistencia de debates epistemológicos que van desde los deseos del profesional, hasta cuestiones metodológicas.
La mirada de la OMS
Si como dice Bajtín “[…] distintas voces ajenas pugnan por influir en la conciencia individual […]” (Bajtín; 2011: 87), una de ellas que suele tener mucha fuerza, es la de la Organización Mundial de la Salud. En un estudio preliminar sobre Las representaciones de
los médicos del sector público acerca de la relación entre salud y condiciones de vida,
realizado en el año 1998, entrevistamos a cuarenta médicos. Durante la entrevista -semi- estructurada-, nuestros entrevistados hablaron fluidamente. La última pregunta era “¿Luego de toda esta charla, si tuvieras que decir en qué consiste la salud, como la conceptualizarías (cuando en realidad lo habían hecho todo el tiempo)?”. Y salvo dos respuestas, todas fueron de este estilo:
“Y…la de la OMS, es completa la definición” “Es un equilibrio, como dice la OMS […]”
“¿Cómo conceptualizaría?, con la de la OMS, por supuesto”
Se percibe una especie de “si ya está dicho” y además lo está por una institución que dice cosas incuestionables desde la representación médica. Porque más allá de si resultan creíbles o confiables sus elucubraciones, lo que está en juego es que no es posible ni pensable la posibilidad de pensar sobre ella, o, a su costado. Institución que, salvo figuras puntuales de su interior, aun cuando reconoce rasgos estructurales e intermediarios (desde el trabajo de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud), no historiza y deja fuera de análisis los mecanismos de acumulación de capital149, entre otras cosas.
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Floreal Ferrara, en la entrevista que Maristella Svampa le realizara y que fuera publicada con el título Certezas, incertezas y desmesuras de un pensamiento político en 2010 por la Biblioteca Nacional, se explaya larga y críticamente en relación a la clásica definición de la OMS.
Ignacio, en un plano de desencuentro entre su manera de transitar los procesos salud
enfermedad de los sujetos que atiende y su adhesión -no deliberada- a las construcciones político-ideológicas de los organismos internacionales, se encontró reproduciendo expresiones coincidentes con el informe del Banco Mundial Invertir en Salud 1993 :
“Yo estoy de acuerdo en que hay que limitar el presupuesto, por ejemplo en la alta complejidad. Hay que invertir en Atención Primaria”
Este mensaje ambiguo que viene heredado de un organismo que además de decir eso habla de la necesidad de rotación de parte del presupuesto al sector privado, a simple vista parece reivindicador de una concepción de salud no ortodoxa. Sin embargo y sin extender demasiado este debate porque no es el tema aquí, esconde -olvida- que si se necesita de inversión en alta complejidad, por ejemplo, para la atención de recién nacidos prematuros es porque presentan “lesiones” que probablemente pudieron evitarse150 junto con su prematurez si sus madres no hubieran sido pobres y que el concepto y la estrategia de Atención Primaria de la Salud, si bien pueden convertirse en herramientas de emancipación, también pueden sostener la funcionalidad de la desigualdad social. Y no debe ser muy arriesgado decir que es en este último sentido que le interesó la estrategia al Banco Mundial.
Este tipo de debate, no está presente en las guías de los organismos internacionales cuando instalan los mandatos engañosos que llegan “sin escalas” a los referentes de la salud.
Las técnicas validadas
En un ateneo hospitalario, un médico (por fuera de la muestra de este estudio) presentó un trabajo cuyo objetivo se relacionaba con la aplicación de una encuesta en función de la tan abusada “satisfacción del usuario” en ámbitos hospitalarios; pero al mismo tiempo
150 Y si no eran evitables, estos niños tienen el mismo derecho a la atención que los de sectores ubicados
dignamente en la estructura socio-económica, si es que se puede estar ubicados dignamente cuando otros no lo están.
manifestó que el estudio se focalizaba en observar el comportamiento de la técnica en diferentes contextos. La técnica de recolección de datos había sido tomada de un estudio similar realizado en Inglaterra. Gran parte de la exposición versó sobre las características de la técnica, como el proceso de perfeccionamiento por el que había pasado en el país del que era originaria. Finalmente luego de un muy acotado: “la técnica resultó insuficiente para conocer la percepción de los usuarios acerca de la atención hospitalaria recibida”, continuó explayándose sobre el contenido de las respuestas obtenidas volcadas en cuadros y gráficos.
El tema de la validación de las técnicas y de acceder a técnicas validadas en otros ámbitos, aparece con frecuencia en el vocabulario médico. Esta cuestión que podría esconder la imposibilidad de construir técnicas de recolección de datos para los propios recortes de investigación, no es de esta manera transmitida. Habitualmente cuando se habla de ellas, se hace desde el ideal de solidez que le aportaría a los estudios “importarlas”.
En el testimonio expuesto en el cuadro, queda claro cómo no se dio lugar a una discusión epistemo-metodológica acerca de las dificultades en la utilización de la técnica, que en última instancia respondían al objetivo del trabajo.
En el marco de las jornadas científicas hospitalarias, un equipo interdisciplinario presentó un trabajo sobre lavado de manos en familiares de pacientes que se acercaban en horarios de visita. Además de la técnica de observación que mencionaron aplicar, desplegaron la explicación de un pequeño cuestionario en el que aparecía entre los ítems enunciados, la dimensión ocupación. Luego de la exposición, y ante la pregunta de si habían realizado algún relacionamiento entre las características del lavado de manos y la ocupación, o bien qué lugar ocupaban las respuestas que habían extraído en relación a la ocupación de los entrevistados, uno de los médicos contestó con un NO cortante. Finalmente una de las médicas del equipo explicó que la pregunta se hizo porque estaba contemplada en el protocolo de investigación de la sociedad científica que se los facilitó.
“No me quites a Popper”
Este fue el decir de un médico, cuando al debatir acerca de los modos de hacer ciencia, introduje mi mirada crítica a Popper.
Y completó su idea:
“¿Vos sabés lo que es para los médicos entender con Popper que no hay verdades absolutas?”
Y una vez más damos con cómo a veces los cientistas sociales arrasamos a aquellos que necesitan un tiempo para madurar lo que hasta ahora no sintieron como propio.
No obstante y coincidentemente con esta presencia -muchas veces inadvertida- de Popper, aparece en los textos de las investigaciones de los agentes trabajados, la tendencia repetida a pronunciar:
“Los resultados se correlacionan con los encontrados en […]”
Ese “en” muy pocas veces ubica artículos con precisión; en general aparece:
“[…] se correlaciona con resultados encontrados en `otros ‘estudios”
“La mortalidad y complicaciones registradas son similares a Registro Nacionales […]” “[…] concuerdan con las comunicaciones que dicen que […]”
“[…] los datos obtenidos son similares a los publicados”
O como en el estudio que versa:
“En la literatura médica solo hay un reporte en el año 1998 de casos de tres mujeres […]”
Y a veces con un poco de mayor precisión, se ven afirmaciones como:
“Los resultados obtenidos se correlacionan con el consenso sobre enfermedades […] de la
Sociedad Argentina de […]”
Estas aseveraciones en clave popperiana en tanto -respetando su criterio falsacionista-, la teoría una vez más se sostiene, además generalmente son expresadas de manera impersonal, cuestión que recuerda las conclusiones de García Negroni cuando plantea:
[…] en el subcorpus de Medicina, las ideas y las contribuciones de otros especialistas en la materia no se presentan mediante la inclusión de citas de sus discursos, sino bajo la forma de resultados alcanzados; seleccionándose, para ello, formas desagentivadas como voz pasiva con ‘se’, […]. (García Negroni; 2008: 17)151
[…] la constante alusión a las contribuciones e ideas de estos últimos [los médicos] bajo la forma de resultados alcanzados y el escaso porcentaje de comentarios meta-enunciativos sobre las diferentes no coincidencias del decir en este subcorpus, explicarían el mayor efecto de “objetividad y neutralidad” asociado a las disciplinas llamadas “duras”. (García Negroni; 2008: 28)
Una vez más la voz (autoritaria) que desde algún lado susurra, sustenta a un sujeto que por un lado, no se habilita (a crear) como yo o nosotros y que por otro lado, al no nombrar al “otro” de la comunidad científica reconocería una especie de masa que los incluye.
No obstante, existen indicios de corrimientos de los lugares tradicionales. Los trabajos consultados muestran en trece de ellos la aparición de expresiones en primera persona del plural en el momento de las conclusiones y cinco en la introducción, en aspectos metodológicos y en resultados.
El corazón de la razón médica
Rosa presentó una ponencia en Jornadas de salud de la ciudad donde sistematizaba cuantitativamente los motivos de la ausencia de niños a un consultorio pediátrico. Y dijo […] en un 10% los padres no pudieron asistir porque trabajaban, en un 20% no pudieron