La displasia broncopulmonar y su incidencia

La Displasia Broncopulmonar, descrita inicialmente por Norway et al. en 1967 (conocida actualmente como DBP clásica), se caracterizaba por inflamación, bronquiolitis necrotizante y fibrosis intersticial, que comprometía de forma importante el proceso de oxigenación de la sangre en el alveolo (9). Hoy, con el advenimiento de la terapia de reemplazo del surfactante pulmonar, el desarrollo de modos de ventilación menos agresivos para el pulmón, es ya poco frecuente que la DBP curse con lesión necrosante de los bronquiolos o con fibrosis alveolar. En cambio, hay por lo general acinos uniformemente dilatados con un finos septos alveolares y poca o ninguna fibrosis intersticial, lo que se conoce como la “nueva DBP” (19). Esta presentación atípica de la DBP se ha descrito en

34 los RNP más inmaduros (< de 1000 gramos [g] o 30 semanas de edad gestacional), que gracias a los avances en el manejo ventilatorio del RNP, actualmente tienen mayor probabilidad de sobrevivir (20-22).

Los estudios sobre la epidemiología de la DBP siguen mostrando que el peso al nacer y la edad gestacional son los mayores predictores de la DBP (19). Los RNP <1000g que inicialmente no tienen enfermedad pulmonar luego desarrollan DBP con una necesidad creciente de oxigeno suplementario y ventilación mecánica en las primeras semanas de vida que progresa en muchos casos una enfermedad pulmonar más grave e incrementa las necesidades de oxigeno suplementario por meses y hasta por años. Al estudiar los pulmones de estos RNP más inmaduros que mueren, se ha encontrado que a diferencia de la DBP conocida anteriormente, los pulmones más inmaduros presentan menor fibrosis y una inflación más uniforme, pero menos y más grandes alveolos, lo que indica una alteración en el proceso de tabicación. Este hallazgo ha mostrado ser inversamente proporcional a la edad gestacional (23).

Un estudio realizado dentro de la Red de Investigación Neonatal de los Estados Unidos de América (24) mostró que la incidencia de la nueva DBP es inversamente proporcional al peso al nacer, encontrándose una incidencia de DBP del 51% en neonatos con peso al nacer entre 501 y 750 g; del 34% en neonatos de 750 a 1000g de peso al nacer; del 15% en neonatos con 1001 a 1250g de peso al nacer, y del 6% en los neonatos con peso al nacer entre 1251 y 1500 g. Similares tendencias han sido reportadas por otros autores en países de Europa (25,26) y en Latinoamérica (27). Aunque la situación de la DBP en los

35 países de medianos ingresos de Latinoamérica ha sido menos estudiada y no es claro sí la epidemiología de la DBP está siguiendo la misma tendencia que en los países más desarrollados, donde la “DBP clásica” ha disminuido sustancialmente (28) y hay una mayor incidencia de “nueva DBP”.

Según informes de los estudios más recientemente publicados en países de Latinoamérica, la DBP sigue siendo la mayor causa de morbilidad y enfermedad crónica entre los RNP (27,29,30). En 2002 un estudio realizado en Sao Paulo, Brazil reportó incidencia del 26,6% entre los RNP <1.500g (27). En 2004 en Chile, la incidencia de DBP reportada en los neonatos menores de 1000g fue del 60%, en los de 1000 g fue del 35% y en los de 1500 g en fue del 20% (30). Para 2006 la incidencia de DBP reportada por Tapia et al., en un estudio de la red de NEOCOSUR en la que participan varios países de Latinoamérica, fue del 24% en los neonatos de 1000 a 1500 g (29).

Es destacable que las tasas de incidencia reportadas son muy pocas veces comparables a través de las diferentes Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) y en los diferentes países que las informan, dado que por años no ha existido uniformidad en la definición de la DBP, lo que ha resultado en una gran variabilidad en las tasas de incidencia (entre el 19% y el 58%) (29,31-35), y ha dificultado mucho el estudio de la epidemiologia de esta complicación neonatal (36,37).

La definición epidemiológica de la DBP, que ha sido comúnmente usada, se basa en el requerimiento de oxígeno suplementario para mantener una adecuada

36 saturación arterial de oxígeno (SaO2) como indicador del daño del parénquima

pulmonar. Sin embargo, la literatura científica muestra grandes variaciones respecto al momento en el cual los diferentes autores realizan la medición de éste desenlace; algunos autores lo miden cuando el neonato alcanza en vida las 36 semanas de gestación edad corregida según fecha de la última menstruación materna (PMA, por sus siglas inglés), mientras que otros autores lo miden cuando el neonato ha alcanzado los 28 días de vida y algunos otros definen la DBP como la necesidad de oxígeno suplementario por más de 28 días durante el periodo neonatal. Con relativa frecuencia, esta diferencia en el momento de medir los desenlaces se traduce en una diferenciación entre enfermedad pulmonar crónica y displasia broncopulmonar; es usual encontrar en la literatura científica “displasia broncopulmonar (DBP)” definida como la necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida y “enfermedad

pulmonar crónica” como la necesidad de suplemento de oxígeno a las 36

semanas de gestación PMA.

Con el fin de unificar los criterios diagnósticos de la DBP, en Junio de 2000, el “National Institute of Child Health and Human Development” y el “National Heart Lung, and Blood Institute (NICHD/NHLBI)” de los Estados Unidos de América realizaron un taller de consenso entre los expertos neonatólogos de varios países y centros de investigación neonatal, del cual derivó la definición epidemiológica vigente en la actualidad. Esta definición clasifica la DBP según su gravedad en media, moderada y grave, e involucra en su medición la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) necesaria para mantener una adecuada SaO2, la

37 edad gestacional al momento del nacimiento, así como el momento pertinente para realizar la medición dependiendo de la edad gestacional al nacer (tabla 1) (38).

Tabla 1. Definición y clasificación de la displasia broncopulmonar

Edad Gestacional <32 semanas ≥ 32 semanas

Momento de Evaluación 36 semanas de PMA* o al alta hospitalaria

Entre 28 días y 56 días de nacido o al alta hospitalaria

Tratamiento con Oxígeno >21% por al menos 28 días DBP Media Respira aire ambiente (no

requiere O2 suplementario)

Respira aire ambiente (no

requiere O2 suplementario)

DBP Moderada Requiere suplemento de O2 menor del 30% de FiO2

Requiere suplemento de O2 menor del 30% de FiO2 DBP Grave Requiere suplemento de O2

mayor del 30% de FiO2o presión positiva (PPV o CPAP nasal)

Requiere suplemento de O2 mayor del 30% de FiO2 o presión positiva (PPV o CPAP nasal)

PMA= siglas en inglés para definir “edad corregida por fecha de última menstruación materna”; FiO2=

Fracción inspirada de oxígeno; CPAP nasal= Presión positiva continua en la vía aérea; PPV= Ventilación con presión positiva. Tomada del National Institute of Child Health and Human Development/National Heart, Lung and Blood Institute/Office of Rare Diseases Workshop on Bronchopulmonary Dysplasia Summary (38)

Desde entonces se han realizado varios estudios con el ánimo de validar esta definición y comparar las tasas de incidencia obtenidas al definir la DBP en las formas convencionales, con las tasas obtenidas al definir la enfermedad de acuerdo con los nuevos criterios propuestos por el consenso NIH/HL/NHLBI (28,39,40). El estudio realizado por Ehrenkranz et al. en 2004, sobre los registros de más de 3.800 neonatos del “National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network- Very Low Birth weight Infant

38 Registry”, mostró que al usar la definición de requerimiento de O2

suplementario a los 28 días de vida, el 77% de los neonatos tuvieron DBP, de ellos, aplicando las nuevas definiciones el 30% cumplieron con los criterios de DBP “moderada” y el 16% de DBP “grave” (40). El estudio realizado por Sahni en 2005 evaluó 266 neonatos en una población de Estados Unidos de América con peso al nacer menor de 1251 g y encontró que al aplicar la definición basada en el requerimiento de oxígeno suplementario a los 28 días de vida y a las 36 semanas PMA, las tasas de DBP fueron del 21.1% y del 7.4% respectivamente; en cambio, al usar la nueva definición propuesta por el consenso NIH/HL/NHLBI, las incidencias de DBP media, moderada y grave fueron del 13.5%, del 4.8% y del 2.6%, respectivamente (39).

Como es evidente, la nueva definición y clasificación permite una mejor descripción de la enfermedad pulmonar ya que tiene en cuenta la edad gestacional al nacimiento, lo que permite involucrar la variación de la enfermedad desde el punto de vista fisiopatológico descrito previamente. Además propone una medición más estandarizada, lo que permitirá que en el futuro sea más fácilmente comparable la incidencia de la DBP entre los diferentes lugares y poblaciones.