Métodos y procedimientos

A continuación se describen cada uno de los componentes del diseño, los métodos y procedimientos seguidos en este ECA con el fin de asegurar la validez de sus resultados.

3.1.3.1 Selección de la población de estudio:

Con el fin de asegurar la homogeneidad entre los grupos que serán distribuidos en las intervenciones a comparar, es necesario se establecer a priori los criterios de elegibilidad de la población de la cual serán seleccionadas los grupos a comparar. Los criterios de selección se definen teniendo en cuenta el beneficio potencial y la posibilidad de eventos adversos de las intervenciones, así como el control de las variables de confusión conocidas (108).

Para este ECA se limitó la población de estudio a RNP con 27 a 31 semanas de gestación, que al momento del nacimiento no requirieran reanimación e intubación endotraqueal dado por Apgar a los 5 minutos menor o igual a 2; malformaciones congénitas, o antecedente de ruptura prematura de membranas mayor a 3 semanas.

3.1.3.2 Tamaño de la muestra

Para garantizar el número de sujetos necesario para encontrar las diferencias clínicamente significativas esperadas, es necesario tener en cuenta varias consideraciones al momento de calcular el tamaño de muestra: la frecuencia

68 esperada del desenlace en el grupo control, la diferencia de esta frecuencia basal y la esperada en el grupo experimental (que esta diferencia sea clínicamente relevante) y las probabilidades aceptadas de cometer errores de tipo I y de tipo II (probabilidades de error en la estimación que se está dispuesto a tolerar) (109).

Para este ECA, de acuerdo con la revisión que se realizó sobre estudios previos, la incidencia de necesidad de VM esperada en el grupo control se estimó en el 50%. Se estimó también que la administración temprana de surfactante podría reducir esta incidencia cerca del 20%. Esta diferencia (la reducción del 50% al 30%) entre los dos grupos, se consideró clínicamente relevante. La probabilidad de error tipo I se estableció en 0,05 (convencional) y la probabilidad de error tipo II en 0,1, lo que permitiría tener un poder para identificar diferencias más allá del azar del 90%. Se calculó así un tamaño de muestra de 348 pacientes. Con esta muestra se estimó estar en capacidad de detectar además, una diferencia en la incidencia de la displasia broncopulmonar del 15 % o más entre los dos grupos.

3.1.3.3 Asignación de los sujetos al tratamiento

El método óptimo para asignar los sujetos a la intervención experimental y de control es por medio del azar, y es conocido como asignación aleatoria, o aleatorización. Una verdadera asignación aleatoria, significa que cada sujeto tiene una probabilidad única, independiente y conocida de recibir los tratamientos del estudio. La principal ventaja de la aleatorización es que

69 evita los potenciales sesgos que surgirían si el investigador hiciera de manera directa la asignación. Adicionalmente, con esta forma de asignación se obtienen grupos comparables en los factores conocidos y desconocidos, particularmente en los factores pronósticos que pueden alterar la respuesta a la intervención. Esta ventaja se obtiene más fácilmente entre mayor sea el tamaño de muestra a estudiar. Cuando el tamaño de muestra es pequeño y la probabilidad de que aparezcan diferencias entre los grupos en algunas características de base es mayor, se pueden usar estrategias complementarias a la aleatorización para garantizar mayor similitud entre los grupos, como son la estratificación pronostica y la aleatorización por bloques. La aleatorización por estratificación pronostica se hace de acuerdo con las variables que se consideran más asociadas con las variables dependientes, por las cuales se crean subgrupos o estratos de aleatorización, haciendo que esta variable de confusión se distribuya homogéneamente entre los grupos de tratamiento. La aleatorización por bloques permite evitar disparidades en el número de individuos asignados a los grupos de estudio particularmente cuando el tamaño de muestra es pequeño y en él participan varios centros con tasas de reclutamiento diferentes. Si los sujetos van a ser aleatorizados a dos tratamientos, A y B, la aleatorización se hace por bloque pares de tamaño pequeño (seis u ocho sujetos) asegurándose que en cada bloque de tamaño par la mitad de los sujetos queda asignada al tratamiento A y la otra mitad al tratamiento B. Para evitar que los investigadores identifiquen la secuencia de asignación, o descubran la asignación del último

70 sujeto del bloque en los estudios abiertos, es deseable que se establezcan bloques de tamaño variable y determinados por azar, que no sean conocidos por el grupo investigador a cargo del cuidado de los participantes (108).

En este ECA, la asignación al tratamiento se realizó en forma aleatoria y por estratificación según dos criterios pronósticos, uno según la institución o centro donde el RNP era incluido en el estudio y el otro según la edad gestacional al momento del nacimiento (estimada por la última ecografía). La secuencia de asignación fue preparada en un programa especial para aleatorización (el programa RALLOC: Stata module to design randomized controlled trials) (110), asegurando bloques de tamaño variable de seis y ocho sujetos.

3.1.3.4 Asignación oculta o enmascarada

Esta es una característica muy importante que deben cumplir los ECAs para complementar el control de posibles sesgos en la asignación del tratamiento. Significa que la decisión de incluir a un sujeto en el estudio se toma sin conocer cuál será la intervención que recibirá o a la que quedará asignado. De lo contrario es posible que se introduzcan sesgos creando grupos con diferencias en sus factores pronósticos desde el comienzo del estudio, lo cual generalmente lleva a sobreestimar el efecto de la intervención experimental (108). Los métodos para garantizar la asignación oculta incluyen: la asignación remota por llamada a un centro coordinador encargado de informar el tratamiento a asignar al sujeto, el empleo de sobres sellados y

71 opacos numerados secuencialmente que deben ser abiertos en el momento que el sujeto está incluido en el estudio, entre otros.

Para este ECA, la asignación al tratamiento fue preparada por el centro coordinador para cada centro y entregada a los centros participantes en sobres opacos, sellados, debidamente numerados y clasificados para cada estrato de edad gestacional (estrato 1: entre 27 a 29 semanas; estrato 2: de 30 a 31 semanas). Por cada centro, se llevó un registro de apertura de sobres y asignación para asegurar su apertura secuencial según la numeración prestablecida.

3.1.3.5 Administración de las intervenciones

La selección de las intervenciones a comparar en un ECA, debe basarse en la premisa de que la intervención experimental produce un beneficio adicional a la terapia usualmente disponible para el tratamiento de la condición que padecen los sujetos del estudio. Ambas intervenciones (experimental y de control) deben ser descritas en detalle y con precisión respecto a su forma de administración, dosis, frecuencia, persona a cargo de administrarla etc. Todos los demás procedimientos e intervenciones que reciban los participantes en el estudio deben ser en lo posible iguales (mientras no presenten complicaciones o eventos adversos que ameriten una conducta clínica diferente), de tal forma que la única diferencia posible en su manejo o tratamiento este dada por las intervenciones bajo estudio (108).

72 En este ECA, al establecer cuál sería la mejor terapia de comparación (control) se tuvo en consideración la exitosa experiencia reportada por los centros que utilizaban de rutina, para el cuidado de los RNP con primeros signos de síndrome de dificultad respiratoria, la CPAP nasal y limitaban el uso de surfactante pulmonar a aquellos RNP que estando en CPAP, presentaban agravamiento de los síntomas respiratorios. Se definieron entonces las intervenciones así: la terapia experimental fue la administración de surfactante pulmonar temprano y soporte con CPAP nasal dentro de los primeros 60 minutos de vida y la terapia de control como soporte con CPAP nasal dentro de los primeros 60 minutos de vida sin aplicación de surfactante, el cual estuvo disponible para ser aplicado de tratamiento o de rescate según necesidad. Para asegurar que los RNP del estudio fueran estabilizados con técnicas estandarizadas en sala de partos, las instituciones participantes en el estudio fueron dotadas del sistema “Neopuff infant

resuscitator®”, un sistema especial para ventilación asistida controlada

durante la resucitación. Asimismo la intervención con CPAP nasal fue estandarizada mediante el uso del “Bubble NCPAP system®”. Los médicos neonatólogos, enfermeras y terapistas que cuidaron de estos pacientes, recibieron por parte del estudio un entrenamiento sobre resucitación cardiopulmonar y manejo de los sistemas Neupuff y Bubble NCPAP en dos talleres previos al inicio del estudio, impartidos por el centro coordinador del estudio DECB en la PUJ.

73 3.1.3.6 Mediciones-evaluación de desenlaces

Una vez el sujeto es ingresado al estudio (por su aceptación voluntaria a participar), se inicia la medición de las variables que se requieren para evaluar las respuestas al tratamiento y para controlar por los potenciales modificadores de efecto y variables de confusión conocidos y establecidos a priori. La evaluación del estado basal (evaluación de base) permite obtener la información necesaria sobre la población de estudio para establecer la comparabilidad de los grupos antes de iniciar la intervención, realizar la estratificación por factores pronósticos y evaluar la importancia de ciertos factores de riesgo sobre los resultados. Una vez que los sujetos reciben las intervenciones bajo estudio, es necesario determinar su impacto sobre la condición de base, se inicia entonces la etapa de seguimiento en la que se realizará la evaluación periódica de la adherencia a las intervenciones y de los resultados. Para esto se requiere definir claramente y de forma operativa las variables a medir en el estudio. Las variables independientes que son necesarias para conocer el estado basal del participante y las dependientes que es necesario medir para establecer los resultados o efecto de la intervención. La escogencia de la(s) variable(s) desenlace o variables resultado, debe considerar su relevancia para la salud del paciente, es decir que mida un aspecto importante del problema de salud que se desea impactar. De igual forma es necesario identificar los efectos secundarios y eventos adversos posibles relacionados con la intervención y establecer las variables a medir para su correcta identificación. El investigador, además de

74 definir todas estas variables, debe establecer quienes las van a medir, el momento más apropiado para su medición y los instrumentos que se usaran en cada caso (cuestionarios, examen físico, laboratorios etc.), así como los mecanismos para identificar oportunamente los eventos indeseables durante el seguimiento. Es necesario que estas mediciones (durante el periodo de seguimiento) se realicen de igual forma en los dos grupos de tratamiento para evitar sesgos de medición, lo que implica que las personas que realicen las mediciones, tengan el entrenamiento necesario para hacer su adecuada valoración (111).

Para este ECA, desde el momento del nacimiento hasta el alta hospitalaria, el médico investigador en cada centro participante, evaluó diariamente a los RNP incluidos en el estudio para realizar las mediciones de las variables de interés. Esta información se registró en el formato de reporte de caso correspondiente de cada paciente (CRF- por sus siglas en inglés). La valoración diaria de cada RNP incluyó: 1) la valoración clínica del estado general del neonato y de su función respiratoria; 2) la verificación del correcto funcionamiento del sistema proveedor de CPAP nasal y la seguridad del RNP que lo recibía; 3) la evaluación de la presencia de los desenlaces (tanto de efectividad como de seguridad) de interés para el estudio. Las variables a medir en cada valoración, su definición operativa, forma y momento de medición así como el responsable de realizarla, fueron descritas detalladamente en el Manual de Procedimiento Operativos del estudio

75 entregado a cada centro participante y se pueden consultar en el artículo que se presenta en la sección de resultados (Resultado 4.1).

3.1.3.7 Evaluación ciega o enmascarada

Tan importante como definir la relevancia de las variables resultado, es establecer la forma en que se medirán para evitar el potencial riesgo de sesgo en la medición o evaluación de las mismas. El conocimiento, por parte del evaluador, del tratamiento que recibe cada sujeto puede hacer que el observador influya en la identificación o reporte de los eventos de interés (108). La probabilidad de este sesgo de medición está directamente relacionada con las variables empleadas para la definición del resultado final, por lo que se deben seleccionar variables duras (no dependientes del observador) o en caso de que estas no sean posibles, es necesario asegurar estrategias que garanticen la validez de su medición. La mejor estrategia para controlar estos sesgos es que los evaluadores del desenlace no conozcan la intervención que reciben los participantes, lo que se conoce comúnmente como “evaluación ciega” (108). En ECAs que se adelantan en sujetos conscientes o que están en capacidad de identificar las diferencias en el tratamiento que recibe, es deseable que ellos también desconozcan el tratamiento que les ha sido asignado para evitar que modifiquen su comportamiento o mejoren la percepción de su respuesta al tratamiento, consciente o inconscientemente por esta razón.

76 Este ECA, por la naturaleza de las intervenciones fue abierto (la evaluación de los desenlaces no fue cegada con respecto a la intervención recibida), sin embargo, las mediciones de los desenlaces de interés se basaron en criterios preestablecidos y reproducibles. Por ejemplo, el desenlace principal fue la “necesidad de ventilación mecánica”, también llamado en el estudio como “fracaso terapéutico” y fue definido operativamente de acuerdo con criterios claros basados en las mediciones de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), la

saturación arterial de oxígeno (SaO2), y los gases arteriales además de la

valoración clínica del estado del paciente. Los médicos investigadores de todos los centros participantes en el estudio estuvieron de acuerdo con esta definición desde el diseño del protocolo, la cual fue estandarizada entre los médicos a cargo del cuidado de los RNP en los talleres de entrenamiento realizados a priori y claramente descrita en los Manuales de Procedimientos Operativos Estandarizados. Esta definición así como las de los demás desenlaces medidos se describe detalladamente en el artículo (Resultado 4.1.).

3.1.3.8 Análisis de los resultados

El análisis en los ECAs tiene tres objetivos principales: 1) resumir la información de base de la población de estudio y establecer la similitud de los grupos comparados; 2) probar la hipótesis de estudio, al establecer si existen diferencias clínicas y estadísticas significativas entre las variables dependientes entre los dos grupos; 3) controlar por los posibles efectos de

77 variables de confusión que por azar no hayan quedado distribuidas en forma similar entre los grupos de estudio (108).

Durante la fase de comparación de los resultados (variables dependientes), se establece si hay asociación entre las intervenciones y los desenlaces del ECA. Para esto, el investigador debe establecer previamente el tipo de análisis a seguir de acuerdo con la naturaleza de la pregunta planteada en su estudio; esta puede ser de eficacia o de efectividad. En el primer caso el ECA será “explicativo” para definir la acción de la intervención sobre la variable en condiciones de manejo óptimas. En el segundo caso, el ECA será de tipo pragmático ya que intenta determinar la efectividad del tratamiento describiendo sus consecuencias buenas y malas, en las circunstancias clínicas usuales del cuidado del paciente con la condición del estudio. En los análisis de ECAs explicativos se incluyen únicamente los sujetos que recibieron el tratamiento asignado, excluyendo los casos no adherentes, y de ellos los que finalmente completaron el seguimiento hasta evaluar el desenlace de interés, lo que se conoce como “análisis por protocolo”. En contraste, el análisis de los ECAs pragmáticos, incluye todos los sujetos participantes del estudio (adherentes o no al tratamiento asignado por aleatorización), lo que se conoce como análisis por “intensión de tratar”. Este último, es el análisis más recomendado para la prevención de sesgos que favorezcan inadecuadamente alguna de las intervenciones en evaluación, ya que así es posible atribuir la falta de adherencia al tratamiento como una falla en su efectividad (108).

78 Los análisis de este ECA se realizaron bajo el principio de “intensión de tratar”, de tal forma todos los RNP que ingresaron al estudio fueron analizados en el grupo asignado por la aleatorización. Los RNP en el grupo de tratamiento de CPAP nasal temprano más surfactante temprano que no pudieron ser extubados y puestos en CPAP nasal después de la administración de surfactante fueron analizados como “fracasos al tratamiento”. Se evaluó la asociación entre la terapia asignada y los desenlaces: necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica; desarrollo de “DBP”. Como medida de asociación se estimó el riesgo relativo (RR) y como medida de precisión de las estimaciones se usó el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para identificar el tamaño del efecto que pueda tener la terapia experimental se calculó el número necesario a tratar (NNT) y la reducción absoluta del riesgo (RAR) con los correspondientes IC 95%. Dado que el control de las variables que podrían modificar el efecto de la intervención y actuar como factores de confusión se realizó desde la aleatorización, no fue necesario realizar ajustes adicionales por estas variables en el análisis. Los análisis se realizaron en la población global estudiada, controlando por la diferencia de riesgo dada por la edad gestacional al nacer. Es pertinente aclarar aquí que post hoc se realizaron análisis de subgrupos, con carácter puramente exploratorios, ya que el tamaño de muestra calculado no consideró análisis de subgrupos y por tanto era bastante probable que el estudio no lograra el poder suficiente para

79 identificar diferencias entre los grupos de tratamiento analizados en subgrupos de riesgo.