5.2.1. Hipótesis de investigación
La evaluación de cualquier proyecto en el ámbito de las tecnologías sanitarias debe basarse en una hipótesis, una pregunta a la que se quiere dar respuesta mediante la evaluación. En el caso de sistemas integrados de telemedicina domiciliaria orientados al cuidado compartido de pacientes crónicos, basados en el modelo propuesto por este trabajo u otro similar, la hipótesis de investigación estará en línea con la siguiente:
"La existencia de un sistema integrado de telemedicina domiciliaria en una determinada área, para atender a un colectivo de pacientes crónicos, permite mejorar la atención sanitaria prestada y reducir los costes"
Más concretamente, esta hipótesis se podrá plasmar en tres hipótesis independientes:
• El sistema mejora el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes
• El sistema permite ahorrar dinero frente a la atención tradicional
• El sistema mejora la percepción de los pacientes acerca de la atención recibida,
hace que los profesionales de primaria trabajen más cómodamente y se sientan más respaldados, y que los del hospital sientan que emplean mejor sus esfuerzos.
5.2.2. Objetivos de la evaluación
El principal objetivo de la evaluación de cualquier sistema de telemedicina domiciliaria es conocer el impacto de la implantación del sistema, comparándolo con los indicadores conocidos de la atención tradicional, sin sistema de telemedicina. También existen situaciones en las que el objetivo será analizar comparativamente dos sistemas de telemedicina alternativos.
Es muy frecuente que la implantación de un sistema de telemedicina domiciliaria vaya acompañada de medidas organizativas paralelas. Por ejemplo, un servicio que no prestaba ningún tipo de apoyo domiciliario a sus pacientes, sino que les daba el alta a primaria, podría implantar un sistema de telemonitorización y acompañarlo con visitas domiciliarias de enfermería. En casos como éste es importante distinguir qué beneficios derivan del cambio organizativo y cuáles del uso del sistema de telemedicina. Si no fuese posible hacer el estudio en dos fases, es importante discutir qué cambios se pueden atribuir al uso del sistema y cuáles a la nueva organización.
Para seleccionar los aspectos que deben ser incluidos en la evaluación exhaustiva de un sistema de telemedicina domiciliaria se ha revisado la bibliografía disponible sobre
metodologías de evaluación en telemedicina [Martínez 2001, Field 1996, ANZTC 2000, Canto 2000]. Se ha encontrado que hay un alto grado de consenso en lo que respecta a los aspectos a evaluar, que se puede resumir en los siguientes objetivos específicos de evaluación:
1. Conocer el impacto en la organización, utilización y provisión de servicios 2. Conocer el impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes
3. Conocer el impacto en los costes y en la relación coste/beneficio
4. Conocer el impacto en la aceptabilidad y satisfacción de pacientes, profesionales y gestores
5. Conocer el impacto en el acceso y la continuidad del cuidado 6. Determinar la calidad técnica y usabilidad del sistema implantado
De forma complementaria a estos objetivos nos parece importante destacar otro aspecto, no considerado por los autores anteriormente citados, pero sí presente en la literatura relacionada con sistemas integrados de telemedicina orientados al cuidado compartido de pacientes crónicos [Flatley-Brennan 1998, Gómez 2002, Jerant 2001, De Lusignan 2001, Shea 2002]. Se trata de evaluar el modo en el que pacientes y profesionales utilizan el sistema de telemedicina una vez implantado, y que se plasma como un último objetivo de la evaluación.
7. Determinar qué servicios de telemedicina son los que más se usan y cómo se usan (caracterización del uso del sistema).
Dependiendo de la hipótesis de investigación de un estudio determinado, se podrá dar prioridad a unos objetivos de investigación sobre otros. Habrá otros aspectos que condicionen la evaluación, como por ejemplo el coste que suponga realizarla, y lleven a la decisión de no obtener algunos datos por ser difíciles de lograr y/o no aportar información especialmente significativa.
5.2.3. Horizonte temporal
En sistemas integrados de telemedicina domiciliaria, cuya puesta en marcha es compleja e involucra a muchas personas, es razonable organizar la evaluación en dos fases. Una primera fase, o evaluación a corto plazo, que iría desde la puesta en marcha efectiva del sistema hasta pocos meses después (dos o tres), y en la que se podría valorar la calidad técnica del sistema, hacerse una idea del modo en el que está siendo usado y valorar el impacto sanitario, en la aceptabilidad y en los costes, y una segunda fase de evaluación a medio plazo. En esta fase, que puede durar un año o año y medio, se vería si los resultados
obtenidos son sostenibles y se organizarían estudios controlados más sólidos para demostrar los beneficios clínicos del sistema.
5.2.4. Sujetos de la evaluación
Idealmente la evaluación debería contemplar todos los actores involucrados, ya sea directa o indirectamente. Como puede verse en la descripción del Modelo resultado de esta tesis (capítulo 7) en los sistemas integrados de telemedicina pueden identificarse los siguientes:
• Pacientes
• Cuidadores informales
• Profesionales de atención primaria, tanto médico como de enfermería
• Profesionales de atención especializada, tanto médico como de enfermería,
incluyendo el enfermero responsable del programa o 'case manager'
• Profesionales de los equipos de visita domiciliaria, tanto médico como de enfermería
• Gestores sanitarios
• Autoridades sanitarias
5.2.5. Aspectos a ser evaluados
Retomando los objetivos de la evaluación enumerados en el apartado 5.2.2, elegimos agruparlos en tres grandes áreas (Tabla 5.1), como es frecuente encontrar en la literatura en este campo. Por un lado estará la evaluación técnica, que reúne los aspectos que dependen directamente del sistema técnico implantado (calidad técnica y usabilidad). Por otro lado la evaluación de impacto, que es la parte fundamental de la evaluación, y cuyos resultados deberían coincidir con los obtenidos con otro sistema técnico con la misma funcionalidad y calidad técnica. En el último bloque consideramos los aspectos relacionados con la caracterización del uso del sistema de telemedicina.
CARACTERIZACIÓN DEL USO DEL SISTEMA DE TELEMEDICINA
EVALUACIÓN DE IMPACTO
Impacto en la organización, utilización y provisión de servicios impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes impacto en los costes y en la relación coste/beneficio Impacto en la aceptabilidad y satisfacción
Impacto en el acceso y continuidad del cuidado
EVALUACIÓN TÉCNICA Calidad técnica Usabilidad
5.2.5.1. Evaluación de impacto
La evaluación del impacto de la implantación de un servicio de telemedicina tiene como objetivo medir los efectos producidos por el hecho de introducir ese determinado sistema de telemedicina en un entorno real.
Comprende la evaluación de distintos aspectos, que estarán determinados por la hipótesis de investigación, y que se suelen seleccionar entre los siguientes:
• Impacto en la organización, utilización y provisión de servicios.
• Impacto en la salud y calidad de vida del paciente (evaluación clínica).
• Impacto en los costes y la relación coste/beneficio
• Impacto en la aceptabilidad y satisfacción de pacientes, profesionales y gestores
• Impacto en el acceso y continuidad del cuidado
5.2.5.2. Caracterización del uso del sistema de telemedicina
Esta parte de la evaluación, dedicada a caracterizar el uso que se hace de un nuevo sistema es importante en sistemas de telemedicina, en los que el uso real que pacientes y profesionales dan al sistema puede alejarse de los supuestos con los que éste fue diseñado. Los resultados de esta evaluación son útiles para el dimensionamiento del sistema en el futuro (tanto de la infraestructura como del personal), así como para modificar modelos de uso que se juzguen inapropiados o para discontinuar algunos servicios poco usados si su coste no se justifica en el conjunto de la red.
Comprende aspectos como el número de contactos con el sistema registrados para cada servicio, su frecuencia y duración y la comparación entre unos servicios y otros.
5.2.5.3. Evaluación técnica
Comprende la evaluación concreta de los sistemas técnicos implantados, por lo que suele realizarse únicamente en proyectos que impliquen el uso de sistemas nuevos o desarrollados a medida. Suele dividirse en:
• Calidad técnica de los sistemas
• Usabilidad
5.2.6. Contexto de la evaluación
A la hora de realizar la evaluación de cualquier nueva tecnología sanitaria es fundamental establecer el contexto en el que se van a obtener los datos para la evaluación.
Es comúnmente aceptado que los datos de la evaluación de impacto, fundamentalmente los que hacen referencia al impacto en la salud y calidad de vida, deben ser obtenidos en el contexto de un estudio clínico convenientemente diseñado, es decir randomizado y con controles. Si esto no fuese posible también será útil la información obtenida con estudios de casos y controles o con estudios piloto, aunque es importante que quede perfectamente establecido el contexto en el que se obtuvieron los resultados para que estos tengan validez. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no siempre es posible o deseable basar la evaluación de una determinada tecnología en estudios controlados. Reproducimos aquí una reflexión crítica con bastante sentido del humor [McManus 1996]:
¿Podemos imaginar como los estudios controlados randomizados podrían asegurar la calidad y seguridad del transporte aéreo moderno? Siempre que un fabricante de aeroplanos quisiese cambiar una característica del diseño, produciría un nuevo lote de aviones, la mitad incluyendo la nueva característica, y la otra mitad sin ella, teniendo mucho cuidado de que los pilotos no supiesen previamente a cual de los dos lotes pertenece un avión ...
Algunos autores señalan la importancia de reconocer que los estudios controlados randomizados no pueden abarcar todos los aspectos de la evaluación, y que es deseable emplear un mayor rango de aproximaciones al problema, dando especial importancia a la aceptación del sistema por parte de los usuarios [Heathfield 1998] y dejando los estudios controlados para los aspectos en los que realmente son necesarios, si no se puede obtener información por otros métodos.
Diversos autores [Hersh 2001] proponen utilizar alternativas a los estudios controlados pero manteniendo una consistencia metodológica suficiente. Una de dichas alternativas son los
'tracker trials' o estudios de rastreo [Lilford 2000]. Se trata de estudios diseñados para evaluar intervenciones nuevas o que cambian rápidamente (como es el caso de los dispositivos médicos), en los que es difícil organizar estudios controlados entre otros motivos porque las características del dispositivo cambian continuamente y aparecen
nuevas alternativas. Básicamente los traker trials consisten en seguir y documentar el
desarrollo de la tecnología, se denominan estudios de rastreo porque rastrean los cambios a lo largo del estudio Su ventaja estriba en que permiten comenzar la evaluación de una tecnología mientras está siendo creada, sin necesidad de esperar a que se estabilice, para no perder información valiosa generada en las fases iniciales. Además facilitan la comparación de la eficacia tanto de la intervención general como de instancias de ésta, incluyendo aquéllas que han aparecido después de que el ensayo comenzase.