LA INVESTIGACIÓN SOBRE VACUNAS

La identificación del virus de la inmunodeficiencia humana dio enseguida el impulso para la búsqueda de una vacuna que pudiese proteger contra la infección. En los primeros estudios clínicos, desarrollados en 1987 con vacunas potenciales constituídas por las glicoproteínas de superficie gp 120 y gp 160 demostraron pronto que las expectativas del desarrollo de una vacuna eficaz en breve tiempo eran infundadas. El mayor problema conceptual para la obtención de una vacuna radica en la falta de correlación inmunológica de protección contra la infección por VIH y contra el desarrollo de la enfermedad. Los estudios realizados con animales y los estudios retrospectivos sobre la historia natural de la enfermedad no han proporcionado datos ciertos; los científicos mantienen que la presencia simultánea de una respuesta humoral y de una respuesta citotóxica es indispensable para una protección eficaz. Otro obstáculo lo constituye la dificultad de identificación de inmunógenos que induzcan una respuesta inmunitaria amplia y duradera sobre el virus. La variabilidad genética del VIH

>SALUD Y DESARROLLO : SIDA 110 constituye un ulterior problema para el desarrollo de una vacuna que cubra todas las distintas cepas del virus Con base en su secuencia nucleótica han sido identificados los 10 mayores sub-tipos genéticos del VIH-1, sub-tipos que tienen una difusión geográfica diferente; la mayoría de las vacunas en experimentación se dirigen contra el subtipo B del virus, que es el de mayor difusión en América del Norte y en Europa; recientemente se han estudiado vacunas contra el subtipo C, que es el prevalente en la India y en África.

Las principales vacunas actualmente en estudio son de dos tipos: vacunas constituídas por gp 120 recombinante, capaces de inducir moderados niveles de anticuerpos neutralizantes, pero no una respuesta CTL, y vacunas constituídas por vectores Canarypox, que estimulan la respuesta citotóxica de los linfocitos T CD8+, pero no una respuesta humoral neutralizante. Es además probable que, para obtener una vacuna altamente eficaz sea también necesario inducir una respuesta “de memoria” de los linfocitos T CD4+. Están en fase de experimentación también vacunas dirigidas contra la proteína del VIH-1 Tat; si bien estas vacunas parecen capaces de inducir la producción de anticuerpos en experimentos realizados con primates, no está aún claro si estos modelos reflejan la historia natural de las infecciones en los humanos.

Otro enfoque distintos se basa en la comprobación de que el virus necesita de los receptores de la B-quimioquina para realizar la infección, ya que, en efecto, las personas con mutaciones del gen de estos receptores resultan resistentes a la infección. Por consiguiente, las vacunas que produzcan anticuerpos contra estos receptores podrían impedir la unión del virus con las células diana y por consiguiente bloquear la infección. La experimentación vacinal en el hombre puede dividirse en tres fases: las fases 1 y 2 se han realizado sobre unos pocos voluntarios sanos y sirvieron para comprobar la no toxicidad y la seguridad de las vacunas, aparte su capacidad inmunogénica y optimizar su posología. Hasta ahora se han realizado unos 70 estudios de la fase 1, ensayando más de 30 vacunas diferentes, sin encontrar particulares problemas de toxicidad, pero solamente 5 estudios se han realizado en la fase II. Dos estudios están en curso, actualmente, en la fase III, que es la fase de comprobación de la eficacia y se realiza en poblaciones numerosas y de riesgo de infección, por motivos científicos y estadísticos. Los dos estudios en curso se realizan en Estados Unidos sobre 5.400 voluntarios, preferentemente homosexuales, con una vacuna que contiene la gp120 del subtipo B, y en Tailandia sobre 2.500 personas tóxico-dependientes, con una vacuna bivalente que contiene la gp120 de los subtipos B y E. Los resultados iniciales de estos dos estudios deberían estar disponibles hacia finales de 2001.

Dada la necesidad de realizar los estudios de la fase III sobre un amplio número de personas, será preciso implicar a los Países en vía de desarrollo y alta prevalencia de la infección para obtener datos suficientes sobre la eficacia en breve tiempo. Será preciso involucrar a las autoridades locales para que comprendan la necesidad del estudio y su participación activa; será preciso, además, reforzar las infraestructuras locales para conseguir reunir los adecuados standars científicos y éticos de los estudios. Los resultados de las experiencias realizadas hasta ahora demuestran una eficacia protectora parcial de las vacunas, valorada en menos de un 60%; por tanto, no se puede esperar que las vacunas actualmente en fase avanzada de estudio puedan sustituir completamente a las demás medidas preventivas. La vacunación deberá, de todas

>SALUD Y DESARROLLO : SIDA 111 formas, estar siempre acompañada de campañas de información, de educación para la salud y por consejos de comportamiento que prevengan la difusión de la infección. Es importante subrayar que la prioridad es individualizar vacunas adecuadas a las personas que viven en las zonas de más alta endemia, y por lo tanto, por prototipos virales presentes en los países en vías de desarrollo; las vacunas basadas en los prototipos B y E serán ineficaces en África, donde las cepas prevalentes son las C, A y D. Es necesario que las que las instituciones supranacionales y las industrias farmacéuticas sean conscientes de este problema y dirijan las investigaciones para actuar donde sea más necesario y no donde sea más rentable, a fin de no aumentar la ya enorme diferencia existente entre el Norte y el Sur del mundo. La presión para realizar estudios experimentales sobre vacunas es enorme; no es preciso sin embargo dejarse llevar, bajo el cobijo de la necesidad, a proseguir estudios con vacunas potenciales solamente porque estén disponibles, pero de las que no se tienen datos sobre su inmunogeneidad. Estas vacunas podrían tener efectos deletéreos, tanto por determinar el ejercicio de comportamientos de riesgo, bajo la falsa seguridad de protección, como determinando una mayor susceptibilidad a la infección.

CONCLUSIONES

Una vacuna segura, altamente eficaz y poco costosa, constituiría seguramente el instrumento principal para el control a largo plazo de la pandemia de VIH, especialmente en los Países en vías de desarrollo; los resultados, hasta ahora, han tenido aspectos frustrantes y la solución no está ciertamente próxima, pero los progresos son tangibles y estimulantes.

Mediante la introducción de métodos terapéuticos más potentes y costosos, los gastos sanitarios globales han sido reducidos de forma proporcional a la reducción de las complicaciones serias y gravosas en las fases avanzadas de la infección por VIH. Aunque estas terapias se han mostrado eficientes respecto a los standars de los Países industrializados, la casi totalidad de los Países en vía de desarrollo no pueden permitirse el pago de estos medicamentos y menos el necesario seguimiento de la eficacia terapéutica y de los efectos colaterales.

Los recursos para proporcionar una cobertura adecuada con fármacos anti-retrovirales no existe en los Países en vías de desarrollo, aunque los medicamentos les fuesen suministrados a precios bajísimos, si bien un uso incluso limitado tendría un impacto inmediato sobre la epidemia de Sida. Por otra parte, la complejidad del régimen terapéutico requiere la intervención de expertos y de aparatos muy sofisticados. Esto puede constituir un desafío por ahora no superable. Es necesario encontrar formas de aplicación de la quimioterapia anti-retroviral que sean sencillos y sostenibles en el tiempo. El empleo de estos medicamentos se ha mostrado muy eficaz para reducir la transmisión materno-fetal del VIH, considerando que en algunos territorios de África la mitad de las mujeres embarazadas son seropositivas y la tasa de transmisión vertical alcanza más del 30%.