LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

En una única ocasión se ha tratado de clasificar mejor la exposición, en Sudáfrica47. En este estudio, 549 mujeres con VIH fueron informadas y aconsejadas durante el embarazo, de acuerdo con las recomendaciones de la Unaids (ver cuadro 1). Solicitadas para tomar una decisión informada, 393 decidieron lactar al pecho. A este

>SALUD Y DESARROLLO : SIDA 94 grupo se le aplicó un programa de follow-up especial para conseguir que la lactancia natural fuese exclusiva (ni siquiera agua), con verificación semanal. Sólo 103 mujeres lograron el intento, y sus hijos fueron exclusivamente alimentados al pecho durante tres meses; 288 tuvieron a sus hijos con alimentación complementaria (con las dificultades de interpretación ya citadas), mientras que 156 mujeres se decidieron por la alimentación artificial. Siempre a los tres meses, el porcentaje de niños infectados de VIH era de 14,6% entre los que tomaron solamente leche materna, 24,1% en los de alimentación complementaria, y 18,8% en el grupo de lactancia artificial. La diferencia es estadísticamente significativa. Los autores de la investigación establecieron la hipótesis de que: a) la leche materna contenga factores de protección contra el VIH, y/o b) otros alimentos o bebidas, incluída el agua, o bien la forma de administración (corrientemente el biberón) dañasen la integridad y la función del intestino, favoreciendo el paso del VIH. Los mismos autores han publicado recientemente el

follow-up de los mismos niños hasta la edad de 15 meses48. Hasta los seis meses, la

probabilidad de infección por el VIH es similar para los alimentados exclusivamente y para los nunca amamantados: 19,4% en ambos grupos, mientras que en los niños con lactancia complementada llegaba al 26,1% A la edad de 15 meses, la probabilidad acumulada de infección por VIH sigue siendo más baja entre los alimentados exclusivamente al pecho hasta los tres meses o más, que entre los niños con lactancia complementada: 24,7% contra 35,9%.

Pero, desgraciadamente, todo lo que se acaba de describir no era un estudio clínico randomizado. Las madres si habían sido randomizadas para un estudio sobre los efectos del suministro de vitamina A con respecto a la transmisión del VIH49_{, pero quienes} formaron parte en el estudio sobre la lactancia al pecho habían decidido por sí mismas si dar el pecho o no. Los resultados, por consiguiente, podrían ser efecto de factores desconocidos y diversamente distribuidos en las tres cohortes de madres y niños (lactancia exclusivamente al pecho, complementaria y lactancia artificial). No es fácil ni siquiera ético dirigir un estudio randomizado sobre la lactancia al pecho. Quizá resultase ético en el caso de la transmisión del VIH, justamente por la incertidumbre sobre el balance entre riesgos y beneficios. Y he aquí, en efecto, que alguien ha dirigido un estudio randomizado en Kenya50_{. Después de un “voluntary counselling and testing”}

(VCT) durante la gestación entre 2.315 mujeres, 425 aceptaron la randomización hacia

las 32 semanas de embarazo. Las que siguieron una alimentación artificial para sus hijos, recibieron leche en polvo e instrucciones para su uso. Al grupo de lactancia al pecho se le dio los consejos habituales, pero ninguna presión en particular a favor del amamantamiento exclusivo. Ni a las mujeres ni a los recién nacidos de ambos grupos se les suministraron fármacos anti-retrovirales; el aspecto ético de tales decisiones es, obviamente, discutible. Los niños fueron seguidos mensualmente en el primer año y trimestralmente en el segundo. El test de VIH se realizó al nacimiento, a las 6 y 14 semanas, y luego cada tres meses. La aceptación del “tratamiento” fué del 96% entre las mujeres a quienes se asignó la lactancia al pecho (solamente el 4% decidió no amamantar), pero sólo el 70% entre el grupo de mujeres que siguieron la alimentación artificial; esto significa que no obstante el control realizado por los investigadores, el 30% de las mujeres que tenían la consigna de no dar el pecho, lo dió. La duración media de la lactancia al pecho entre las mujeres del primer grupo fue de 17 meses. Desgraciadamente no se utilizó la clasificación de la lactancia propuesta por la OMS, por lo cual sabemos que los niños fueron amamantados, pero no podemos saber cuánto tiempo; es muy probable que la lactancia haya sido complementada (sin ulterior especificación) incluso desde las primeras semanas de vida del niño, porque esto es lo

>SALUD Y DESARROLLO : SIDA 95 que se observa habitualmente en Nairobi, la ciudad donde fue realizada la investigación. A los 24 meses, el 36,7% y el 20,5% de los niños eran VIH positivos respectivamente en el grupo amamantado y en el de los niños no amamantados, lo que confirma el mayor riesgo de la lactancia al pecho (sin mayor definición). La mayor parte de las transmisiones a través de la leche materna, cerca del 75%, sobreviene en edades precoces, dentro de los seis primeros meses.

Pero la conclusión más importante fue que la mortalidad total a los dos años era igual en los dos grupos, aunque la distribución por causas fuera diferente: la mortalidad por Sida era obviamente más alta en el grupo de los amamantados al pecho, que tenían una tasa más elevada de infección. Lo que confirma que, si no se alimentan al pecho, los niños de los países pobres mueren por cualquiera otra causa (diarrea, pulmonía y malnutrición, más probablemente), si no mueren por Sida. Incidentalmente, tales causas de mortalidad intervienen en un 20% (200 por mil); los lectores de este artículo saben que tasas de mortalidad de similar importancia son características de los fallecimientos hasta los 5 años en los países más pobres. Una mortalidad de 200 por mil a los dos años en un grupo de niños alimentados artificialmente, pero controlados por los investigadores que, se supone, daban toda la leche en polvo necesaria gratuitamente, además de instrucciones sobre la preparación, conservación y administración de la forma más segura posible, impresiona sin duda. No me atrevo a pensar cuál sería la tasa de mortalidad de estos niños si faltase la cobertura proporcionada por los investigadores.

Es interesante también el hecho que el 30% de las madres a las que se les dijo que no dieran el pecho no lo cumplieron (¿se pueden randomizar los comportamientos?) No dar el pecho, efectivamente, es un comportamiento inaceptable en muchas culturas. Además, en la época del VIH es una actitud que permite fácilmente identificar a las mujeres seropositivas, con el consiguiente estigma. Un pequeño estudio realizado recientemente en la India (comunicación personal) ha demostrado que 15 mujeres sobre 19, informadas de que eran seropositivas comunicaron la noticia a sus maridos; 11 de ellas fueron expulsadas de casa y separadas de los hijos ¡por obra del propio marido! Nestlè y Wyeth no han pensado, ciertamente, en estos problemas (o quizá si han pensado, pero lo han ocultado cínicamente) cuando han ofrecido leche en polvo gratuita a las mujeres seropositivas de los países pobres. Irónicamente, tales donaciones “desinteresadas” podrían inducir a estas mujeres a situar a sus hijos en la categoría de mayor riesgo: la de la lactancia complementada, que suma al riesgo de morir por Sida el de morir por biberón.