forma parte de los factores que se tienen
que tener en cuenta en la planificación
del alta. Se debe realizar un seguimiento
regular del crecimiento y del estado
nutricional del niño prematuro con el fin
de garantizarle el mejor futuro posible.
16. Hack M, Breslau N, Weissman B y cols. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med
1991;325:231-7.
17. Fewtrell MS, Cole TJ, Bishop NJ, Lucas A. Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J Pediatr 2000;137:668-73.
18. Fewtrell MS, Prentice A, Cole TJ, Lucas A. Effects of growth during infancy and childhood on bone mineralization and turnover in preterm children aged 8-12 years. Acta Pædiatr 2000; 89:148-53.
19. Chan GM. Growth and bone mineral status of discharged very low birth weight infants fed diffe- rent formulas or human milk. J Pediatr 1993;123:
439-43.
20. Carver JD, Wu PYK, Hall RT y cols. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001;
107:683-9.
21. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R y cols. Randomized trial of nutrient-enriched formulas versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pedia- trics 2001;108:703-11.
22. Cooke RJ, McCormick K, Griffin IJ y cols. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of diet on body composition. Pediatr Res 1999; 46:461-
4.
23. Lucas A, Bishop NJ, King FJ, Cole TJ. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge.
Arch Dis Child 1992;67:324-7.
24. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Increased bone mine- ral content of preterm infants fed with a nutrient enriched formula after discharge from hospital.
Arch Dis Child 1993;68:573-8.
25. Schanler RJ, Burns PA, Abrams SA, Garza C. Bone mineralization outcomes in human milk-fed preterm infants. Pediatr Res 1992;31:583-6.
26. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk vs preterm formula. Pediatrics 1999;103:1150-7.
27. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA y cols. Catch-up growth in small-for-gestational-age term infants: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2001;74:516-23.
28. Morley R, Fewtrell MS, Abbott RA y cols. Neurode- velopment in children born small for gestational age: a randomized trial of nutrient-enriched versus standard formula and comparison with a reference breastfed group. Pediatrics 2004; 113:515-21.
29. American Academy of Pediatrics-Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high- risk neonate: proposed guidelines. Pediatrics 1998;
102:411-7.
30. Hall RT. Nutritional follow-up of the breastfeeding premature infant after hospital discharge. Pediatr Clin North Am 2001;48:453-60.
proseguir las investigaciones para poder preci- sar las necesidades específicas en nutrientes de esta población infantil de alto riesgo.
Bibliografía
1. Schanler RJ. The low birth weight infant. En:
Walker WA, Watkins JB, Duggan C, eds. Nutrition in pediatrics. Hamilton, Ontario: BC Decker,
2003:491-514.
2. Griffin IJ. Postdischarge nutrition for high risk neonates. Clin Perinatol 2002;29:327-44.
3. Heird WC. Determination of nutritional require- ments in preterm infants, with special reference to “catch-up” growth. Semin Neonatol 2001;6:365-75.
4. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas.J Nutr 2002; 132:1395-577S.
5. Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K y cols. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of dietary manipulation on nutrient intake and growth.
Pediatr Res 1998;43:355-60.
6. Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ y cols. Feeding preterm infants after hospital discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res
2001;49:719-22.
7. Schanler RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am 2001;48:207-19.
8. Blaymore-Bier J, Oliver T, Ferguson A, Vohr BR. Human milk reduces outpatient upper respiratory symptoms in premature infants during their first year of life. J Perinatol 2002;22:354-9.
9. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA y cols. Longi- tudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1999;104:280-9.
10. Cazacu AC, Fraley JK, Schanler RJ. We are inade- quately nourishing healthy low birth weight (LBW) infants. Pediatr Res 2001;49:343A.
11. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnu- trition and growth retardation: an inevitable conse- quence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107:270-3.
12. Casey PH, Kraemer HC, Bernbaum J y cols. Growth status and growth rates of a varied sample of low birth weight, preterm infants: a longitudinal cohort from birth to three years of age. J Pediatr 1991;
119:599-605.
13. Hack M, Weissman B, Breslau N y cols. Health of very low birth weight children during their first eight years. J Pediatr 1993;122:887-92.
14. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M y cols. Outco- mes in young adulthood for very-low-birthweight infants. N Engl J Med 2002;346:149-57.
15. Hack M, Schluchter M, Cartar L y cols. Growth of very low birth weight infants to age 20 years.
31. Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: can we catch-up? Semin Perinatol 2003;27:302-10.
32. Griffin IJ, Abrams SA. Iron and breastfeeding.
Pediatr Clin North Am 2001;48:401-13.
33. American Academy of Pediatrics. Gartner LM, Greer F and the Section on Breastfeeding and
Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics 2003;111:908-10.
34. Fomon SJ, Nelson SE. Size and growth. En: Craven
L, ed. Nutrition of normal infants. St. Louis: Mosby-
Introducción
Los progresos realizados en el ámbito de la perinatología a lo largo de las últimas 2 décadas han conseguido reducir los índices de mortali- dad de los lactantes con un peso al nacer extre- madamente bajo a unos niveles nunca antes conseguidos [1, 2]. La mejora de los cuidados prenatales, la regionalización de los cuidados perinatales [3], el empleo prenatal de corticoi- des [4], la terapia de reemplazo con surfactante [5] y las nuevas estrategias de asistencia respi- ratoria han contribuido a este logro.
La supervivencia de los lactantes nacidos en lo que supuestamente se consideraba hace 20 años el límite de viabilidad (con edad de gesta- ción de 26 semanas), ha mejorado considera- blemente. Hoy en día, sobrevivir constituye la norma y no la excepción. Además, el límite de viabilidad se sigue estableciendo cada vez más a la baja: se han dado casos de supervivencia de lactantes nacidos a las 21 semanas de gestación [6] o con un peso al nacer de solamente 280 g [7]. Sin embargo, debido a que los índices de mortalidad de los recién nacidos a una edad gestacional inferior a 24 semanas siguen siendo altos y que la mayoría de supervivientes pade- cen alteraciones neurosensoriales, surgen aspectos éticos importantes referentes al cuida- do de los niños nacidos en el límite de viabili- dad. Por ello, en muchos países se han publica- do recomendaciones a este respecto [8-13].
Después de hacer un recorrido histórico, este artículo intenta definir los límites biológicos de viabilidad y realiza una breve actualización de las estadísticas de mortalidad y morbilidad. También analiza los conflictos éticos potencia-
les que surgen cuando se trata a estos pacientes tan vulnerables. Finalmente, realiza una compa- ración entre las distintas recomendaciones nacionales, lo que pondrá de manifiesto que en la actualidad se proponen estrategias muy diversas.
Perspectiva histórica
Durante la primera mitad del siglo XX, los pediatras que trataban a los niños prematuros se centraron en los aspectos nutricionales, en los de termorregulación y en el control de las infecciones. Avery y Mead fueron los primeros en demostrar que la deficiencia en surfactante era la causa de la enfermedad de la membrana hialina (EMH) [14]. Durante los 30 años siguien- tes, los neonatólogos hicieron enormes progre- sos en el tratamiento de la insuficiencia respira- toria neonatal. Cuando, en 1971, Gregory y cols. demostraron que la presión positiva continua de las vías aéreas (contiuous positive ariway pressure [CPAP]) disminuía significativamente
la mortalidad por EMH [15], esta técnica se incorporó rápidamente a las estrategias de ventilación mecánica de los neonatos. Solamen- te un año después, Liggins y Howie publicaron los resultados de un gran estudio controlado aleatorizado sobre los efectos del empleo prenatal de glucocorticoides, según el cual la maduración pulmonar se aceleraba y la inciden- cia de EMH se reducía en un 80% en los niños prematuros nacidos de madres que formaban parte del grupo tratado [16]. Desgraciadamente, tuvieron que transcurrir 2 décadas y celebrar una conferencia de consenso por parte del NIH
T
HOMASM. B
ERGERNeonatal and Paediatric Intensive Care Unit, Children’s Hospital, CH-6000 Lucerne 16, Suiza
(National Institute of Health) en Estados
Unidos, para que esta estrategia altamente efec- tiva fuera aceptada de forma unánime [17]. En la década de los ochenta, después de un infor- me preliminar de Fujiwara y cols. [18], se reali- zaron una serie de ensayos que confirmaron la eficacia y la inocuidad de la terapia sustitutiva con surfactante [19, 20], una técnica que en 1990 revolucionó el tratamiento de la EMH en las unidades de cuidados intensivos neonatales.