Un estudio multicéntrico aleatorizado realiza- do en Estados Unidos también comparó los efectos de la alimentación con un preparado estándar o un preparado enriquecido hasta los 18 meses de edad corregida en los niños prema- turos con un peso al nacer inferior a 1.800 g [20]. El problema que presentaba este estudio es el elevado índice de abandono, dado que sólo un 42% de los 125 lactantes incluidos finali- zaron el estudio. Tras realizar los ajustes en función del sexo y los grupos de peso al nacer, este estudio reveló que los niños alimentados con el preparado enriquecido tenían un peso corporal y una estatura mayores que los alimen- tados con el preparado para niños nacidos a los 9 meses de gestación. Estas diferencias de peso, longitud y perímetro craneal se veían incrementadas en el grupo de niños que pesa- ban menos de 1.250 g al nacer. Los varones también parecían beneficiarse más que las niñas de la alimentación enriquecida y se cons- tataba que los marcadores bioquímicos del esta- do nutricional proteico, como la prealbúmina, la proteína transportadora de retinol y el nivel de urea en sangre, eran más elevados en este grupo de niños que en el alimentado con el preparado estándar. En resumen, parece ser que los preparados enriquecidos confieren a los
lactantes que nacen con un peso inferior a 1.250 g una ventaja en términos de crecimiento esta- turoponderal y un mejor estado nutricional que los preparados estándar. Estos datos podrían explicar la falta de efectos beneficiosos que revelaban los estudios británicos más heterogé- neos anteriormente descritos. Por tanto, los preparados enriquecidos podrían resultar bene- ficiosos para los lactantes que nacen con un peso inferior a 1.250 g.
Otro estudio británico, en este caso realizado en Newcastle, reveló que se obtenían mejores resultados en el crecimiento y en la composi- ción del organismo administrando un preparado más enriquecido que el utilizado en el anterior estudio [5, 6, 22]. Este estudio de intervención, que duró 6 meses, se realizó con lactantes con pesos al nacer inferiores a 1.750 g y con una edad gestacional inferior a 34 semanas. Se constituyeron 3 grupos de forma aleatoria: 1) un grupo alimentado con un preparado para prematuros hasta una edad equivalente a la del nacimiento, seguido de un preparado estándar hasta los 6 meses; 2) un grupo alimentado hasta los 6 meses con un preparado para prematuros; y 3) un grupo alimentado hasta los 6 meses con un preparado estándar. Se realizó un seguimien- to hasta los 12 y 18 meses de edad corregida. Los aportes de leche eran mayores en el grupo alimentado con un preparado estándar que en el que recibía el preparado para prematuros, pero los aportes energéticos no diferían entre ambos grupos, lo que sugeriría que los aportes se ajustaban para satisfacer las necesidades energéticas (aproximadamente 140 kcal/ kg/día a término y 100 kcal/kg/día después de 3 meses) [5]. Los principales factores de la evolu- ción del estado de estos niños fueron el sexo (por ejemplo, el masculino) y la administración del preparado para prematuros. En efecto, con el preparado enriquecido, el peso, la longitud y
el perímetro craneal eran mayores que en los otros grupos, en particular en los niños en los que la mejora se prolongaba hasta los 18 meses [6]. Los análisis referentes a la composi- ción corporal también revelaban una mayor masa mineral, magra y de grasa en los varones que habían sido alimentados con el preparado enriquecido hasta el primer año de edad, mien- tras que en el caso de las niñas estos valores sólo aumentaban en un determinado momento del desarrollo [22]. Los niveles de desarrollo mental y psicomotor a los 18 meses no eran distintos entre los grupos [6].
Por otra parte, los investigadores de este estudio subrayaron que la utilización de nutrientes y/o las necesidades nutricionales eran distintas en los niños y en las niñas durante los primeros meses de vida, e hicieron hincapié en que, debido a que las niñas crecen más lentamente, se necesitaba disponer de un mayor número de niñas para determinar si el tipo de leche con que se les alimenta tras el alta hospitalaria influye en su crecimiento. Hay que destacar también que se han obtenido mejores resultados con un preparado para prematuros que con uno enriquecido. Además, el estudio de Newcastle fue el único que ha valorado un preparado para prematuros y que ha detectado efectos beneficiosos tras los 6 meses de administración de este tipo de leche, efectos que se prolongaron después de su administración. Este estudio de Newcastle también aportó información detallada sobre los aportes nutricionales de estos niños, que constituyen datos valiosos para conocer los aportes de esta población durante el período inmediatamente posterior al alta hospitalaria (Tabla III). Los cálculos que se pueden efec- tuar a partir de estos aportes ad libitum arro-
jan un resultado en la relación proteínas/ener- gía de 2,6 g/kcal y en la relación calcio-energía,
Tabla III. Aportes de energía, proteínas y calcio en el período posterior al alta (adaptado según la ref. [5]).
Edad equivalente 1 mes edad 2 meses edad 3-4 meses edad
a término corregida corregida corregida
Energía (kcal/kg) 150 140 120 100
Proteínas (g/kg) 4 4 3,5 3
de 120 mg/100 kcal, similares a los contenidos hallados en los preparados enriquecidos para después del alta (Tabla I).
Estudios sobre niños alimentados
con leche materna tras el alta hospitalaria
Se han realizado muy pocos estudios sobre la alimentación con leche materna de niños prematuros tras el alta hospitalaria y no se ha llevado a cabo ningún ensayo aleatorizado sobre estas poblaciones. Un estudio no aleatorizado, relativamente antiguo, comparó a 3 grupos de niños alimentados con 3 tipos de preparados con otro alimentado con leche materna durante 8 semanas tras el alta hospitalaria [19]. El creci- miento, los parámetros bioquímicos y el conte- nido mineral óseo eran similares en los 3 grupos alimentados con preparados, a los que se realizó un seguimiento hasta las 16 semanas. Sin embargo, el grupo que tomó leche materna mostraba un crecimiento ponderal más lento, un contenido mineral óseo y una concentración de fósforo sérico inferiores, así como unas concentraciones de fosfatasa alcalina más eleva- das. Otro estudio concluyó que los niños prema- turos que seguían siendo alimentados con leche materna tras el alta hospitalaria tenían, al año de edad corregida, un contenido mineral óseo inferior que aquellos que habían sido alimenta- dos con un preparado enriquecido que sustituía a la leche materna [25]. Un seguimiento poste- rior de esta cohorte no reveló diferencias en el contenido mineral óseo de ambos grupos, cuyo crecimiento a los 2 años de edad no superaba el percentil 25 [25]. Estos datos avalan la necesi- dad de controlar estrictamente el crecimiento de los niños prematuros que son alimentados con leche materna tras el alta hospitalaria pero también la conveniencia de disponer de normas de crecimiento y de aportes nutricionales de estos niños tras el alta.
Otras pruebas que muestran la necesidad de seguir atentamente la evolución de estos niños en un período tan crucial proceden de un estu- dio aleatorizado con preparados enriquecidos realizado en el Reino Unido [21]. Un grupo de referencia de 65 niños alimentados con leche materna durante un período mínimo de 6 sema- nas recibió seguimiento durante 9 meses, y en
él, además de comparar ambos tipos de prepa- rados enriquecidos, se sustituyó la leche mater- na por un preparado estándar cuando no se disponía de la primera. El grupo que tomó leche materna difería de los otros 2 porque las madres que los alimentaban con leche materna eran mayores, habían recibido una mejor educación y poseían un nivel socioeconómico más alto. Sin embargo, sus hijos pesaban menos que aquellos que habían recibido los otros 2 preparados a las 6, 12 y 26 semanas, pero a los 9 meses su peso sólo era distinto del grupo que había recibido un preparado enrique- cido. A las 6 y 12 semanas y a los 9 meses, la estatura de los lactantes que recibieron leche materna también era significativamente inferior a la del grupo que había recibido el preparado enriquecido. Desgraciadamente, no se efectuó ningún seguimiento en el grupo que tomaba leche materna después de los 9 meses. Aunque el creci- miento más lento de los niños prematuros que tomaban leche materna indica la necesidad de un suplemento tras el alta hospitalaria, su salud es mejor y su hospitalización es más corta que las del otro grupo [21, 26].