hace 20 años el límite de viabilidad
(con edad de gestación de 26 semanas),
ha mejorado considerablemente.
Debido a que la atención que requerían los recién nacidos era cada vez más compleja, se puso de manifiesto que no todos los hospitales podían ofrecer este nivel de cuidados. La regio- nalización y la atención prenatal de las madres con alto riesgo en los centros terciarios también tuvieron un gran impacto en la reduc- ción de la mortalidad neonatal.
A lo largo de la década de los noventa se siguieron realizando progresos con la introduc- ción de nuevas estrategias de asistencia respira- toria (como la presión positiva continua de las vías respiratorias [PPCVR] temprana, la hiper- capnia permisiva y la ventilación de alta frecuencia), la profilaxis antimicrobiana duran- te el parto de mujeres colonizadas por estrepto- cocos del grupo B y la inhalación de óxido nítri- co (iNO).
En Estados Unidos, por ejemplo, los índices de mortalidad neonatal global (definida como la muerte antes de los 28 días de vida) disminuye- ron de 15/1.000 niños nacidos vivos en 1970 a 4,6/1.000 niños nacidos vivos en el año 2000 [21, 22]. La mortalidad neonatal de niños prematu- ros con un peso extremadamente bajo (con edad de gestación inferior a 28 semanas) pasó a ser de un 48,5 a un 38,5% entre 1989 y 2001. Sin embargo, en 2001 las muertes de niños extre- madamente prematuros seguían representando
más de la mitad de las muertes neonatales [23]. La figura 1 ilustra la evolución de los índices de mortalidad neonatal de niños nacidos con bajo peso (< 2.500 g) y de los nacidos con un peso extremadamente bajo (< 1.500 g) en Estados Unidos entre 1970 y 2000 en función de la intro- ducción de nuevas modalidades terapéuticas. Aunque el tratamiento de los niños prematuros pueda considerarse un éxito, no puede decirse lo mismo de la prevención de la prematuridad, ya que la frecuencia de nacimientos de niños con bajo o extremadamente bajo peso no ha disminuido y representa, respectivamente, un 7,5 y un 1,5% del total [22] [Fig. 1].
Límites biológicos de viabilidad
Con el objetivo de mejorar la supervivencia general de los niños prematuros, se han aplica- do con éxito técnicas obstétricas activas y técnicas de reanimación neonatal a lactantes cada vez más pequeños e inmaduros. Lógica- mente, los neonatólogos se han planteado la
25 20 15 10 5 0 160 140 120 100 80 20 60 40 20 Índice de mortalidad/
1.000 nacimientos con vida
Porcentaje de niños con bajo o muy bajo peso al nacer/1000 nacimientos con vida
PPCVR Corticoides Surfactante VAF 1970 197519801985 1990 1995 2000 MBPN IMN BPN
Figura 1: Evolución de la frecuencia de nacimientos de niños con bajo peso al nacer (BPN) (< 2.500 g), y con muy bajo peso al nacer (MBPN) (< 1.500 g) e índice de la mortalidad neonatal (IMN) en Estados Unidos, entre 1970 y 2000, en función de los avances terapéuticos. PPCVR: presión positiva continua de las vías respirato- rias. VAF: ventilación de alta frecuencia (según las refs. [21, 22]).
pregunta: ¿Cuándo se puede considerar que pequeño es demasiado pequeño? Pero, al plan- tearse en una disciplina en plena evolución [24- 26], todavía no se le ha dado una respuesta defi- nitiva.
La adaptación del sistema cardiovascular es crucial para la supervivencia inmediata de los recién nacidos, al permitir o no una oxigena- ción adecuada de los órganos vitales tras la separación de la placenta, lo que permite pensar que existe un límite fisiológico del desa- rrollo pulmonar por debajo del cual el inter- cambio pulmonar de gases es insuficiente. El desarrollo inadecuado de la superficie pulmo- nar impidiendo este intercambio o la incapaci- dad del recién nacido extremadamente inmadu- ro para aumentar adecuadamente el flujo sanguíneo pulmonar después de nacer constitu- yen, sin duda, algunos factores limitadores. Con las técnicas disponibles actualmente parece bastante improbable que estos «recién nacidos fetales» puedan sobrevivir.
Sin embargo, se poseen datos en la literatura médica de la supervivencia de recién nacidos con un peso al nacer inferior a 300 g (general- mente niños con edad de gestación > 24 sema- nas pero con un crecimiento limitado) [7, 27] o con una edad de gestación de solamente 21 sema- nas [6]. A las 21 semanas de gestación, el pulmón humano está en la etapa canalicular de desarrollo (16-26 semanas de gestación), duran- te la que se forman los primeros acinos. El futu- ro parénquima pulmonar se «canaliza» median- te la multiplicación de capilares y las células epiteliales empiezan a aplanarse para dar lugar a regiones en las que la barrera aire-sangre es suficientemente delgada. Simultáneamente, se produce una diferenciación entre las células epiteliales de tipo I y II (responsables estas últi- mas de la síntesis del surfactante) [28]. La figu- ra 2 muestra una clara distinción entre la inma- durez estructural del tejido pulmonar humano en la etapa pseudoglandular y canalicular temprana y el desarrollo pulmonar en la siguiente etapa sacular.
Se desconoce en qué etapa exacta del desa- rrollo la interfase aire-sangre es capaz de reali- zar un intercambio suficiente de gases que permita la supervivencia. Además, se da una variabilidad biológica considerable en cualquier etapa del desarrollo. En vista de estas incerti-
Figura 2: Imágenes en microscopía electrónica del de- sarrollo del pulmón humano: a) etapa pseudoglandular (~15ª semana de gestación; aspecto de la glándula del pulmón en desarrollo con ramificaciones de los túbulos epiteliales (flecha abierta); b) etapa canalicular tem- prana (~19ª semana de gestación): ensanchamiento de las futuras vías aéreas (asteriscos negros; c) etapa sacular precoz (~26ª semana de gestación): vías aéreas periféricas (br: bronquiolos) con racimos de espacios aéreos ensanchados (asteriscos abiertos). Barra: 100 µm (reproducción con el permiso de Schnitty JC, Burri PH, 2003).
dumbres y de la tendencia a reducir el límite de viabilidad a lo largo de la historia de la neonato- logía, no se ha establecido con exactitud el lími- te absoluto de viabilidad.
En el año 2004, Lucey y cols. realizaron un estudio con más de 4.000 recién nacidos con un peso al nacer comprendido entre 400 y 500 g, en el que observaron que la mayoría de ellos murió y que los supervivientes padecieron graves complicaciones [29]. Hicieron hincapié en que apenas había datos sobre su seguimien- to a largo plazo y que el cuidado que recibían estos niños con un peso tan bajo no se había controlado [29, 30]. Cinco años antes, basán- dose en una revisión extensiva de datos de mortalidad y morbilidad de fetos de entre 23 y 24 semanas, publicada en la literatura médica a nivel mundial, Hack y Fanaroff concluían que estos niños se enfrentaban a un límite de super- vivencia biológica casi insuperable [31]. Por el contrario, Lorenz insistía en el carácter excesi- vamente simplista desde un punto de vista clíni- co y ético del propio concepto de límite de viabilidad que, en su opinión, debería eliminar- se de nuestro vocabulario [32].
Por último, intentar responder a la pregunta «¿Cuándo se puede considerar que pequeño es demasiado pequeño?» simplemente en términos de supervivencia, sin tener en cuenta el sufri- miento de quienes sobreviven y de quienes no, o la calidad de vida de los pocos pacientes que sobreviven, quizá sea interesante desde un punto
de vista fisiológico pero resultaría de poca ayuda para tomar decisiones de carácter ético. Peabody y Martin, teniendo en cuenta la multi- tud de cuidados intensivos neonatales, cambia- ron la pregunta «¿Cuándo se puede considerar que pequeño es demasiado pequeño?» por la de «¿Cuánto es demasiado (pequeño)?» [33].
Estadísticas de mortalidad y morbilidad
Conocer bien las estadísticas de mortalidad y morbilidad y de la posibilidad de una atención local es esencial al discutir con los padres la elección de la terapia más adecuada para los recién nacidos prematuros con un peso extre- madamente bajo. Se puede utilizar como refe- rencia una comparación con los datos publica- dos por los grandes centros de neonatología (estadísticas basadas en la experiencia de una determinada unidad [1, 2, 6, 9, 34-36]) o con los datos epidemiológicos extraídos del seguimien- to de poblaciones definidas de niños con escaso peso al nacer (estadísticas basadas en las pobla- ciones) [37-40]. Cabe señalar que la superviven- cia es, en conjunto, más baja en las estadísticas de población porque incluyen más recién naci- dos que no recibieron cuidados intensivos o que los recibieron con retraso [34-37].
Índice de mortalidad de grupos definidos de edad gestacional
El análisis que Horbar y cols. realizaron sobre las tendencias de los índices de mortalidad entre 1991 y 1999 a partir de la base de datos de
Vermont Oxford Network (VON) en Estados
Unidos mostró que las mejoras conseguidas en las técnicas obstétricas y en la atención neona- tal habían contribuido a reducir la mortalidad de los recién nacidos extremadamente prematuros durante la primera mitad de la década. Sin embargo, desde 1995 no se constató ninguna mejora adicional, con lo que se ponía fin a los constantes progresos conseguidos durante la primera década [Fig. 3]. Stevenson y cols., por un lado, y Meadow y cols., de la Universidad de Chicago, por el otro, al analizar los datos proce- dentes de la Red de Investigación Neonatal del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) [1] para los períodos