Hasta aquí hemos resumido la información cien- tífica, pero ahora debemos centrarnos en la reali- dad, analizando por un lado las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) y por otro lado la práctica clínica habitual. Al analizar las GPC de la Sociedad Europea de Cardiología de sínco- pe del 2009 vemos que en ellas sólo se recomien- da la utilización de la midodrina con una clase de recomendación IIb y un nivel de evidencia B y sin embargo se desestima la utilización de los beta- bloqueantes, asignándole una clase de recomen- dación III con un nivel de evidencia A 13. De los IRS
ni siquiera se hace recomendación alguna. En las GPC de la Sociedad Americana de Cardiología de 2006 no se establece ninguna recomendación tera- péutica farmacológica para los pacientes con SN 14.
En segundo lugar, ¿Cuál es la realidad de los tra- tamientos farmacológicos en la práctica clínica ha-
bitual? Los últimos trabajos publicados en los que se especifican los tratamientos administrados a los pacientes con SN han dejado de hablar del trata- miento farmacológico. Sirva como referencia para confirmar esto los tres últimos registros publicados a este respecto. La mayoría de ellos basan su estra- tegia en la utilización del holter insertable (HI) tan- to para el diagnóstico como para orientar el trata- miento. El estudio PICTURE, incluyó 570 pacientes procedentes de 11 países con síncope a los que se les implantó un HI. En ninguno de los pacientes se recomendó ningún fármaco para el tratamiento de los síncopes 15. Un segundo registro incluyó 157
pacientes sometidos a implante de HI en el que el síncope recurre en 89 de ellos y 68 son diagnosti- cados en base a la información obtenida en el ILR. De estos 68, 60 son de diagnosticados como SN, y en ninguno de ellos se utiliza tratamiento farmaco- lógico alguno 16. En nuestro país, datos del registro
REVEAL, que incluyó 743 pacientes procedentes de 40 centros, demostró cómo una vez establecido el diagnóstico de SN en 39 de ellos, ningún médico prescribió algún tratamiento farmacológico 17.
Conclusión: Los mitos sobre el tratamiento far- macológico en la actualidad se ciñen al uso de la midodrina, aunque pendientes de estudios en marcha que confirmen su utilidad, y de los beta- bloqueantes que parecen eficaces en los mayores de 42 años pero precisan de más estudios para su confirmación. La realidad es que en la práctica clí- nica habitual los cardiólogos en los últimos años hemos dejado de usar los fármacos para tratar a los pacientes con SN.
BiBliografía
1. Rosanio S, Schwarz ER, Ware DL, Vitarelli A. Syncope in adults: Systematic review and proposal of a diagnostic and therapeutic algorithm. Int J Cardiol. 2013; 162(3): 149-57
2. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia JG, Sánchez A, et al. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally mediated syncope in a highly symptomatic population: a prospec- tive, double-blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 554–9.
3. Ventura R, Maas R, Zeidler D, Schoder V, Nienaber CA, Schuchert A, et al. A randomized and controlled pilot trial of beta-blockers for the treatment of recurrent syncope in patients with a positive or negative response to head-up tilt test. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 816–21.
4. Flevari P, Livanis EG, Theodorakis GN, Zarvalis E, Mesiskli T, Kre- mastinos DT. Vasovagal Syncope: A Prospective, Randomized, Crossover Evaluation of the Effect of Propranolol, Nadolol and Pla- cebo on Syncope Recurrence and Patients’ Well-Being. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 499 –504.
5. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn A, Morillo C, et al. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, pla- cebocontrolled study of metoprolol in the prevention of vasovagal
syncope. Circulation 2006; 113: 1164–70.
6. Sheldon RS, Morillo CA, Klingenheben T, Krahn AD, Sheldon A, Rose MS. Age-dependent effect of beta blockers in preventing va- sovagal syncope. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5(5): 920–6. 7. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barbone C, Barsotti A. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reup- take inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1227-30.
8. Kaufman H, Saadia D, Voustianiouk A. Midodrine in neurally me- diated syncope: a double-blind randomized cross- over study. Ann Neurol. 2002; 52: 342-5.
9. Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy of midodrine hy- drochloride in the treatment of children with vasovagal syncope. J Pediatr. 2006; 149: 777-80.
10. Liao Y, Li X, Zhang Y, Chen S, Tang C, Du J. ś-Adrenoceptor agonists for the treatment of vasovagal syncope: a metanálisis of worldwide published data. Acta Paediatr 2009; 98: 1194–2000.
11. Romme JJ, van Dijk N, Go-Schön IK, Reitsma JB, Wieling W. Effec- tiveness of Midodrine treatment in patients with recurrent vaso- vagal syncope not responding to non-pharmacological treatment
12. Raj SR, Faris PD, McRae M, Sheldon RS. Rationale for the prevention of syncope trial IV: assessment of midodrine. Clin Auton Res, 2012; 22(6): 275-80.
13. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2009; 30: 2631–71.
14. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA et al. AHA/ACCF Scientific Statement on the Eva- luation of Syncope. Circulation. 2006; 113: 316-327.
15. Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, Mitro P, Mohii-Oskars- son A, Pasquie JL, et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace, 2011; 13(2): 262-9.
nal diagnostic value of very prolonged observation by implanta- ble loop recorder in patients with unexplained syncope. J Cardio- vasc Electrophysiol, 2012; 23: 67-71.
17. Lacunza FJ, Moya A, Martinez-Alday JD, Barón-Esquivias G, Ruiz Granell R, González SM et al. Yield of the implantable loop recor- der according to clinical indication. Eur Heart J, 2011; (Suplem). P1796