Esta hipótesis se refuerza con los resultados del estudio ISSUE 2 (International Study of Uncertain
Etiology) 15, un registro prospectivo con participa-
ción de varios centros europeos, publicado en el año 2006, en el que la decisión de tratamiento y especialmente, la indicación de implantación de marcapasos, se tomó en base a la presencia de asistolia durante un episodio sincopal espontáneo documentada mediante un registrador de eventos implantable (Holter insertable).
En este estudio se registró asistolia en 57 de 106 pacientes en los que hubo documentación electro- cardiográfica del episodio sincopal. Se implantó un marcapasos a 47 de los 57 pacientes con asisto- lia y se compararon los resultados con 50 pacien- tes a los que no se les realizó ningún tratamiento específico, bien por ausencia de hallazgos arrítmi- cos durante el episodio sincopal o por decisión del investigador. La tasa de recidivas sincopales fue del 9 % en el grupo de pacientes con marcapasos frente al 35 % en el grupo de pacientes que no re- cibieron tratamiento específico. Así pues, a pesar de que se trata de un estudio observacional y no de un estudio controlado, y por lo tanto sus resulta- dos deben de interpretarse con precaución, estos datos refuerzan la idea de que la selección de los posibles candidatos que se beneficiaran de esti- mulación cardiaca debe realizarse en base a los hallazgos observados durante el síncope clínico y no durante una prueba de provocación, como es el TMB.
Con la idea de neutralizar el efecto placebo consecuencia del implante y cuya influencia no se puede descartar en los resultados del estudio ISSUE 2, se diseñó el estudio International Study of Uncertain Etiology ((ISSUE-3) 16 cuyos resultados
se publicaron en el año 2012. El estudio ISSUE 3 es un ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, en el que se indica un marcapasos a todos aquellos pacientes con síncope neuromediado en los que se detecta una respuesta cardioinhibidora en el registrador de eventos durante el episodio sincopal, aleatorizando de forma ciega a los pa- cientes a programación en ON (DDD-RDR) frente a OFF.
La población inicial fue de 511 pacientes mayores de 40 años con síncope neuromediado recurrente a los que se implantó un Holter subcutáneo. Ochen- ta y nueve pacientes presentaron o un síncope con una pausa mayor a 3 s o bien una pausa registrada
de más de 6 s, aunque no fuera sincopal. De ellos, 77 pacientes aceptaron ser randomizados y se aleatorizaron a programación activa (detección y estimulación, con algoritmo de respuesta a la caí- da de frecuencia cardiaca) o inactiva (únicamente detección). La edad media de los pacientes fue de 63 años.
La tasa de recurrencia del síncope fue de 37 % a un año y de 57 % a los dos años en aquellos pa- cientes con el marcapasos en OFF, frente a un 25 % a un año y 25 % a los dos años en los pacientes con marcapasos en ON.
Es difícil la comparación de los resultados del estudio ISSUE-3 con los de otros estudios previos que también compararon marcapasos ON frente a marcapasos OFF por las grandes diferencias en el diseño de los mismos. Si en el estudio VPS II se hubieran incluido a los pacientes sólo con asistolia y síncope, la reducción del riesgo relativo de sín- cope se hubiera duplicado. El estudio SYNPACE, a pesar de que no fue capaz de demostrar un bene- ficio del marcapasos frente a placebo, mostró que el tiempo hasta la primera recurrencia sincopal fue mayor en los pacientes con marcapasos que habían presentado asistolia en el TMB. Dado el re- sultado contradictorio de diversos estudios, el va- lor de la bradicardia durante el TMB permanece incierto, si bien, parece que la inducción o registro de asistolia durante dicha prueba o en los regis- tros obtenidos con el Holter subcutáneo, predicen el beneficio de la estimulación cardiaca en estos pacientes.
Es destacable que el estudio ISSUE-3 se focaliza en sujetos con síncopes vasovagales y una edad media relativamente alta y que en el mismo no fue- ron incluidos pacientes jóvenes (sólo se incluyeron los de más de 40 años), quizás con intención de evitar la indicación de marcapasos permanentes en pacientes jóvenes, ya que en esta población la mayoría de episodios cursan con pródromos, no suelen acompañarse de traumatismos importantes y además, los datos de la historia natural muestran que en estos pacientes las recurrencias sincopales suelen disminuir al pasar a la edad adulta.
marcaPasos En El ssc
La estimulación cardiaca es eficaz en el SSC en aquellos casos en los que se ha documentado una respuesta cardioinhibidora. Los resultados de dos estudios randomizados aunque con un número li- mitado de pacientes y sin brazo control apoyan el tratamiento con marcapasos 17,18. El modo de esti-
mulación debe ser bicameral dado que la estimu- lación auricular aislada es ineficaz en presencia de
bloqueo auriculoventricular y la ventricular aisla- da puede incluso agravar el síncope. Un estudio agudo realizado en 22 pacientes comprobó que la estimulación VVI en comparación con el modo DVI producía una mayor caída de la presión sistólica (59 vs. 37 mmHg, P 0.001) y un mayor porcenta- je de persistencia de los síntomas (91 vs. 27 %, P 0.008) 19.
Un estudio randomizado cruzó 23 pacientes con SSC, estimulados en modo DVI a VVI; ningún pa- ciente estimulado en modo DVI presentó síncope vs el 13 % en modo VVI y presíncope 48 % vs 74 %, siendo el modo preferido del 64 % de los pacien- tes el DVI mientras que el 36 % restante no declaró preferencias (P 0.001) 20.
Lopes et al tras valorar 138 pacientes con marca- pasos por SSC seguidos durante 5 años comprobó que el 15 % de los pacientes presentaban síncopes y que más del 50 % continuaban con síntomas pre- sincopales como mareos e hipotensión y que este riesgo de recurrencias se producía en las formas mixtas (asistolia mayor de 3 s y caída de presión arterial de 50 mmHg) 21 por lo que hay que esfor-
zarse en identificar a dichos pacientes mediante el TMB 22.
Aunque no existen estudios amplios y randomiza- dos, un metanálisis realizado por Brignole apoya el beneficio de los marcapasos en los pacientes con SSC y señala que las recurrencias sincopales en pacientes estimulados obedecen al componente vasodepresor y al empleo del modo VVI.
Las indicaciones según las actuales Guías se ex- ponen en la Tabla I.
sElEcción dE los PaciEntEs
En la selección de los pacientes para tratamiento con marcapasos se valoran criterios clínicos como son la frecuencia, severidad y recurrencia de los síncopes a lo largo del tiempo, el grado de afec- tación de la calidad de vida, el carácter maligno de los síncopes así como el fracaso del tratamiento farmacológico y en algunos casos razones perso- nales como son la profesión o tipo de actividad del paciente.
Complementariamente al criterio clínico se han utilizado los resultados de determinados test o medios diagnósticos con son el TMB, el test de la adenosina y finalmente la monitorización con re- gistradores de eventos implantables.
Aunque el uso del TMB se ha generalizado como prueba diagnóstica en el síncope neuromediado que permite identificar la participación en el sín- cope de los componentes cardioinhibitorio y va- sodepresor presenta como aspectos negativos su escasa reproducibilidad así como la baja sensibili- dad demostrada en estudios comparativos con los registradores de eventos implantables.
El test de ATP consiste en la inyección intraveno- sa rápida de 20 mg de ATP o de adenosina y se considera positivo cuando se obtiene una asistolia mayor de 6 s o un episodio de bloqueo auriculo- ventricular mayor de 10 s. Su valor para establecer el origen del síncope se ha evaluado en pacientes a los que se había implantado un registrador de eventos sin encontrar una buena correlación entre la respuesta al ATP y los hallazgos durante el epi- sodio espontáneo de síncope .
También se han comparado sus resultados con
Tabla I. Indicaciones de marcapasos en el Síndrome del Seno Carotideo
Indicación Clase Evidencia
Síncope recurrente causado por presión inadvertida sobre el seno carotídeo y reproducido por masaje carotídeo, asociado a asistolia ventricular de más de 3 segundos de duración (episodio sincopal o presincopal), en ausencia de medicación depresora de la actividad sinusal
I C
Síncope recurrente no identificado, no claramente asociado a presión inadvertida del seno carotídeo, pero reproducible por masaje carotídeo, asociado a asístole ventricular de más de 3 segundos de duración (episodio sincopal o presincopal), en ausencia de medicación depresora de la actividad del nodo sinusal
IIa B
Primer síncope, asociado claramente o no a presión inadvertida del seno carotídeo, tras provovar un síncope (o presíncope) con masaje carotídeo, asociado a asístole ventricular de más de 3 segundos de duración, en ausencia de medicación depresora de la actividad del nodo sinusal
IIb C
el TMB, en pacientes con síncope de etiología no establecida sin tampoco encontrar concordancia, aunque al parecer existe un grupo de pacientes con síncope, sin cardiopatía estructural, que mues- tran una mayor susceptibilidad al test de ATP y que presentan bloqueo AV paroxístico.
Pese a ello, el escaso valor predictivo de esta prueba, no permite considerarla una herramienta útil en la selección de pacientes.
Registro de los episodios espontáneos (Holter implantable) : Aunque su creciente uso y la preco- cidad con que en la actualidad se promueve su uti- lización han sido tratados en otros artículos, es de señalar que la detección de un episodio de bradi- cardia extrema/asistolia coincidente con el sínco- pe/presíncope del paciente constituye el elemento
de mayor valor para decidir sobre la indicación de estimulación cardiaca. (Figura 1).
Las indicaciones de estimulación cardiaca en el SVV según las Guías de Marcapasos 26 se repro-
ducen la tabla II y son coincidentes en su plantea- miento con las Guías para el diagnóstico y manejo del Síncope, versión 2009 27.