Longevidad de la adhesión

La mayoría de los sistemas adhesivos actuales ofrecen unos resultados relativos a la retención y sellado marginal de la restauración satisfactorios en el plazo inmediato y corto, pudiendo contrarrestar, en principio, la contracción de polimerización de la resina compuesta (Inoue et al., 2001; Breschi et al., 2008). Sin embargo, la durabilidad y estabilidad de la interfase adhesiva establecida por algunos de estos sistemas a los tejidos duros dentales, especialmente a la dentina, continúa siendo cuestionable (De Munck et al., 2005a). De hecho, se ha determinado que los valores de adhesión a la dentina testados de forma inmediata no siempre se correlacionan con su estabilidad a largo plazo, ya que la degradación de la interfase adherida a la dentina puede ya ser apreciable tan solo 6 meses después (Carrilho et

al., 2005; De Munck et al., 2005a; Tay et al., 2005).

Cualquiera sea la técnica empleada, la estabilidad de la adhesión conseguida pasa por la creación de una capa híbrida compacta y homogénea, ya que la calidad de dicha unión se basa en la infiltración del sustrato dentinario por los monómeros resinosos. Debido a que la capa híbrida está conformada por la mezcla de colágeno dentinario, cristales residuales de hidroxiapatita, monómeros resinosos y solventes, su longevidad está sujeta a la supervivencia de cada uno de estos componentes (Santerre, Shajii y Leung, 2001; Van Meerbeek et al., 2003), así como a los distintos fenómenos de degradación que afecten al conjunto (Breschi et al., 2008).

A.1 Degradación del adhesivo

Hashimoto et al., describieron dos patrones de degradación de la interfase adhesiva: desorganización de las fibras colágenas e hidrólisis de la resina (Hashimoto

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La hidrólisis es un proceso químico que rompe los enlaces covalentes en los polímeros mediante la adición de agua a los enlaces éster, conduciendo a la progresiva pérdida de la estructura de la resina (Tay y Pashley, 2003b). El ingreso de agua desde el entorno húmedo se considera una causa capital de la degradación de la resina adhesiva integrante de la capa híbrida, ya que se asocia íntimamente con la reducción que la capacidad adhesiva experimenta con el paso del tiempo (Shono et

al., 1999a; Tay et al., 2005). Las propiedades mecánicas de la resina experimentan un

deterioro generalizado que recibe el nombre de plastificación (Ferracane, Berge y Condon, 1998; Yiu et al., 2004). Se ha descrito también la existencia de ciclos de absorción y liberación de agua que producen microgrietas, las cuales afectan a la red del polímero (Yiu et al., 2004). Además, la presencia de solventes acrecienta estos efectos, puesto que el grado de conversión disminuye y la predisposición a la plastificación de la resina aumenta (Cadenaro et al., 2005; De Munck et al., 2007).

Todos los sistemas adhesivos son susceptibles de sufrir degradación hidrolítica en mayor o menor medida, pero, dado que la degradación de la resina está ligada a su facilidad para absorber agua, la hidrofilia de los adhesivos modula su predisposición a sufrir este desagradable fenómeno (De Munck et al., 2005a; Van Landuyt et al., 2007a). Por esta razón, los adhesivos simplificados, que combinan monómeros hidrofílicos e hidrófobos (adhesivos de grabado ácido total de dos pasos y adhesivos autograbadores “todo en uno”) pueden dar lugar a interfases carentes de una adecuada capa de resina hidrófoba, aislada y libre de solventes, lo que les hace más susceptibles a la degradación hidrolítica (Tay y Pashley, 2002; Breschi et al., 2008).

El mayor ejemplo de degradación hidrolítica lo representan los adhesivos autograbadores de un solo paso, muy ricos en monómeros altamente hidrofílicos (Yiu

et al., 2004), lo que les lleva a comportarse como membranas semipermeables,

incluso después de su polimerización (Tay et al., 2002). Con ellos se evidencia con la técnica e nanofiltración la aparición de canales en la resina a través de los cuales fluye el agua formando el nitrato de plata imágenes similares a árboles de agua (Tay y Pashley, 2003b).

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Los adhesivos de grabado ácido de dos pasos también han mostrado considerables grados de permeabilidad incluso después de su polimerización, debido a su mayor contenido de monómeros hidrofílicos en comparación con sus predecesores de tres pasos (Tay y Pashley, 2002; Tay et al., 2002).

Por eso podemos afirmar que la durabilidad de la interfase resina-dentina depende directamente del adhesivo y no de la estrategia de adhesión empleada (Tay y Pashley, 2002; Osorio et al., 2008).

A.2 Degradación del colágeno expuesto

La captación de agua por parte de la resina juega un papel sinérgico en la degradación de la capa híbrida, puesto que el agua también es el elemento más activo en lo que a la desestructuración de las fibras colágenas se refiere, según certifican múltiples estudios (Sano et al., 1999; Hashimoto et al., 2000; Hashimoto et

al., 2003a, 2003b).

El objetivo de los procedimientos adhesivos es la completa infiltración y encapsulación de las fibras colágenas por la resina adhesiva, lo que debería protegerlas de la degradación (Hashimoto et al., 2003b). Sin embargo, muchas de estas fibras no resultan completamente englobadas y quedan expuestas, sobre todo cuando se lleva a cabo una técnica de grabado ácido total en vez de la estrategia de autograbado (Spencer, Wang y Katz, 2004). Se ha podido observar cómo una deficiente difusión de la resina a través de la malla colágena resulta en un área con deficiente infiltración y abundancia de fibras sin envoltura, situada a lo largo de la parte inferior de la capa híbrida (Hashimoto et al., 2003b; Spencer, Wang y Katz, 2004). Este hecho corrobora que el frente de infiltración y el de grabado presentan discrepancias de profundidad (Van Meerbeek et al., 2003; Breschi et al., 2008).

La degradación de las capas híbridas que insuficientemente han englobado las fibras colágenas también puede producirse por la respuesta del propio huésped, en este caso por la activación de las metaloproteinasas, unas enzimas presentes en la

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dentina (Pashley et al., 2011; Mazzoni et al., 2013). Éstas son una familia de endopeptidasas, dependientes de zinc y calcio, que regulan el metabolismo de tejidos basados en colágeno (Visse y Nagase, 2003). Como en otros tejidos basados en colágeno, la dentina contiene diferentes metaloproteinasas: la colagenasa MMP-8 (Sulkala et al., 2007), las gelatinasas MMP-2 y -9 (Martin-De Las Heras et al., 2000; Mazzoni et al., 2009), estromelisina MMP-3 (Mazzoni et al., 2011), y enamelisina MMP- 20 (Sulkala et al., 2002). Estas enzimas tienen un papel activo durante el desarrollo del diente hasta que éste concluye y la dentina se mineraliza, quedando entonces inactivadas y englobadas entre cristales de apatita (Nishitani et al., 2006).

Se ha demostrado que la desmineralización de la dentina generada a partir de procedimientos adhesivos es capaz de despertar la actividad colagenolítica de estas enzimas, responsables fundamentales de la degradación de las fibras colágenas descubiertas (Visse y Nagase, 2003; Nishitani et al., 2006; Pashley et al., 2011).

La activación proteolítica de las metaloproteinasas se ha observado tras la aplicación tanto de ácido ortofosfórico (adhesivos de grabado ácido total) como de adhesivos autograbadores, si bies es cierto, que con el primero se observa una mayor y más rápida degradación de la capa híbrida, aunque probablemente esto suceda debido a que con esta técnica se expone una mayor cantidad de fibras colágenas (Mazzoni et al., 2013).

Ante esto, se ha recomendado la aplicación de productos capaces de inhibir la actividad de las metaloproteinasas. El más estudiado y empleado es el digluconato de clorhexidina (CHX) que, aplicado individualmente o de forma conjunta al procedimiento adhesivo, disminuye la degradación de las interfases adhesivas a lo largo del tiempo (Hebling et al., 2005; Carrilho et al., 2007a, 2007b; Stanislawczuk et

al., 2009). Otros productos que pueden ser empleados son el cloruro de benzalconio

o un monómero con actividad antimicrobiana llamado MDPB

(12-metacriloiloxidodecilpiridinio bromuro), que tiene la ventaja de polimerizar con el adhesivo y permanecer en la interfase (Pashley, Tay e Imazato, 2011).

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