Manejo del dolor

Como ya se ha comentado anteriormente, metadona posee un efecto analgésico muy potente gracias a su acción antagonista sobre los receptores NMDA, por lo que es un fármaco muy utilizado en pacientes con dolor crónico asociado a cáncer u otras morbilidades. En estos casos, y a diferencia de su utilización como tratamiento para la dependencia de opioides, suelen administrarse dosis entre 2.5 y 10 mg cada 6-8 horas o, incluso, cada 3-4 horas para conseguir un efecto analgésico. Estas dosis pueden llegar a incrementarse hasta 30 mg [39].

6.2.1. Recomendaciones terapéuticas en el manejo del dolor

a) Pacientes en terapia de mantenimiento con metadona

El dolor agudo o crónico en pacientes en terapia de mantenimiento, o con antecedentes de dependencia a drogas, a menudo no recibe una correcta evaluación ni tampoco un correcto enfoque terapéutico. Este hecho está relacionado con varios factores: existe la falsa creencia de que los pacientes en mantenimiento con metadona que presentan dolor ya reciben una analgesia suficiente y que no son necesarias otras medidas analgésicas. Sin embargo, estos pacientes presentan una tolerancia que les hace perder el efecto analgésico del fármaco. Además, hay estudios que detectan un umbral más bajo en la percepción y la tolerancia al dolor en dichos pacientes.

No existe un protocolo establecido para el manejo del dolor en estos pacientes, pero sí una serie de recomendaciones que hay que tener en cuenta a la hora de instaurar el tratamiento [40]:

• La dosis de metadona debe ser adecuada. Una dosis subóptima con la presencia de una mínima sintomatología de abstinencia hará muy difícil el manejo del dolor, y el incremento de las dosis de metadona no suele ser efectivo para conseguir el efecto analgésico. La utilización de dosis de metadona que produzcan un bloqueo completo de los receptores ȝ, habitualmente 80-120 mg/día o superiores, hará que, en caso de ser necesarios otros agonistas opioides, éstos no presenten el efecto euforizante que los caracteriza.

• Debido a la tolerancia a los opioides y al umbral más bajo en la percepción del dolor, en caso de ser necesaria la utilización de otros opiáceos u opioides, éstos a menudo deberán utilizarse a dosis más elevadas que las habituales. Si hay que utilizar otros opiáceos u opioides como analgésicos, son de elección los que sean agonistas ȝ puros (cloruro mórfico, morfina, fentanilo), ya que no generan la necesidad de incrementar la dosis de metadona cuando son retirados.

• Está contraindicada la utilización de fármacos con efecto antagónico ȝ

(pentazocina, buprenorfina, tramadol, naloxona), ya que pueden provocar sintomatología de abstinencia. También debe evitarse el uso de meperidina y propoxifeno, ya que se necesitan dosis muy elevadas para conseguir analgesia, con el consiguiente riesgo de producirse efectos secundarios graves.

• Hay que valorar la posibilidad de utilizar fármacos no opiáceos u opioides, como antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, corticoides y anestésicos locales. Los antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos como la gabapentina son de gran utilidad en el manejo del dolor de origen neuropático. Estos fármacos deben utilizarse a las mismas dosis y con las mismas pautas que se utilizan en los pacientes sin dependencia a opioides. En caso de existir alguna patología psiquiátrica, el correcto enfoque facilitará el tratamiento del dolor (por ejemplo, la ansiedad a menudo acompaña al dolor en estos pacientes, por lo que su correcto tratamiento mejorará el manejo del dolor).

b) Pacientes adictos a opioides que no estén en terapia de mantenimiento con metadona

Para el tratamiento del dolor en esta población, hay que tener en cuenta su situación, diferenciando entre si se trata de pacientes con o sin dependencia activa a opioides o bien pacientes en tratamiento con antagonistas opioides [37]. De acuerdo con cada situación, se realizan las siguientes recomendaciones:

• Pacientes sin dependencia activa: es preferible evitar la utilización de opioides y, en caso de ser necesario, utilizar inicialmente fármacos con efecto agonista parcial, como buprenorfina o pentazocina, sin olvidar que un mal control del dolor puede conducir a una recaída en la adicción.

• Pacientes en tratamiento con antagonistas opioides, como la naltrexona: está contraindicado el uso de opioides y habrá que recurrir a otras alternativas terapéuticas. Si éstas no tuvieran éxito y fuera necesario el uso de opioides, debe retirarse la naltrexona y esperar 2-3 días antes de utilizarlos.

• Pacientes con dependencia activa: para estos pacientes, el contacto con el medio sanitario por un síntoma como el dolor, puede ser una buena oportunidad para ofrecer un tratamiento de su dependencia con metadona, con el apoyo analgésico necesario, a fin de mejorar la situación del paciente.

c) Pacientes con dolor crónico no oncológico

La última revisión sistemática realizada para evaluar la eficacia analgésica y seguridad de metadona en el tratamiento del dolor crónico no oncológico [41] destaca la falta de evidencias para determinar tanto la eficacia analgésica como la seguridad de metadona en este tipo de pacientes. De acuerdo con los criterios de inclusión empleados, ninguno de los tres estudios analizados, en los que participaron un total de 181 participantes, abordaban adecuadamente las cuestiones de seguridad, tales como depresión respiratoria, arritmias cardíacas o adicción. Tampoco permiten sacar conclusiones con respecto a las mejoras en la calidad de vida o el funcionamiento del paciente ni presentan datos que contribuyan a la evaluación de las posibles ventajas de metadona en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.

d) Pacientes con dolor crónico oncológico

El dolor es un síntoma común y debilitante de la enfermedad del cáncer, el cual puede ser tratado con metadona por vía oral en forma líquida o comprimidos, por vía rectal mediante supositorios, o por la vía parenteral (intravenosa, intramuscular o subcutánea) [42].

La eficacia analgésica y seguridad de metadona en el tratamiento del dolor crónico oncológico se evaluó en otra revisión sistemática [42]. De acuerdo con los criterios de inclusión empleados en ésta, se analizaron 8 estudios en los que participaron un total de 388 pacientes. La revisión contiene nuevos datos que apoyan que metadona tiene una eficacia analgésica similar a la morfina en el tratamiento del dolor oncológico en general y también en el tratamiento del dolor neuropático relacionado con el cáncer. En cuanto a la seguridad, el perfil de efectos secundarios de metadona y morfina también fue similar, aunque estos efectos secundarios podrían llegar a ser más importantes con dosis repetidas de fármaco. En este sentido, se observó que tras la administración de metadona durante los primeros días de tratamiento, ésta parece acumularse en el organismo, retrasando la aparición de efectos adversos hasta aproximadamente 28 días después de iniciar el tratamiento. Esta observación refuerza el consejo de que los médicos experimentados deben asumir la responsabilidad total del inicio del tratamiento y llevar a cabo un cuidadoso ajuste de la dosis y monitorización de metadona.