3. ANÁLISIS DE POLÍTICA PÚBLICA EN SALUD
3.2 Mecanismos de decisión en salud
La política pública de participación en salud genera procesos de participación coherentes a las realidades sociales; estas se caracterizan por establecer un diálogo continuo y constante entre la institución y la comunidad, de manera horizontal, reflexiva y critica desde un proceso de educación, información y comunicación que permite el reconocimiento de comportamientos, factores y prácticas de riesgo para el proceso salud-enfermedad.
Es de este modo que la participación tiene la pretensión de fomentar en los sujetos y en sus colectividades ejercicios de reflexión crítica que dinamicen su acción para la transformación positiva de los territorios sociales, la disminución de inequidades y la inclusión social (Wallerstein, 2006). Por consiguiente, La comunidad empoderada tiene la posibilidad de decidir cómo intervenir en su contexto, a través de qué medios, cuándo hacerlo, y qué objetivos de transformación asumir (SDS, 2011).
Dentro del periodo 2004-8 una de las estrategias generales del plan de desarrollo era la gestión social integral (GSI); esta estrategia de participación promovía la
acción pública orientada a la intervención articulada e integral en el ámbito social para atender en forma simultánea las carencias de los grupos humanos y las necesidades de las comunidades.
La GSI trabajó una mirada territorial y poblacional con grupos, organizaciones y líderes comunitarios en sectores en condiciones de vulnerabilidad. Esto permitió capacitar organizaciones comunitarias en las 20 localidades del distrito sobre exigibilidad del derecho a la salud y habilitar espacios reflexivos de debate comunitario en asambleas locales y unidades de análisis comunitario. En consecuencia el resultado es la ejecución en este periodo de 240 núcleos de gestión en salud como escenarios de participación comunitaria en los 325 microterritorios de salud a su hogar, en los que se encontraba distribuida la ciudad capital para esta época.
En el periodo 2008-12 en el plan de gobierno de Bogotá positiva se buscó que la participación fuese entendida y ejercida como un derecho, un principio, un medio, un fin y un deber. Es así que se plantea como instrumento fundamental para la construcción de ciudad, como estrategia para la realización de un modelo de sociedad y la legitimación de un Estado social de derecho; significó la puesta en marcha de nuevos sentidos y prácticas de la política desde la voz del pueblo; esto planteo como propósito fundamental involucrar a la ciudadanía en el proceso de toma de decisiones del gobierno y fortalecer el capital social.
Como resultado, la participación en este periodo se abordó desde la estrategia de la gestión social integral GSI que planteó un trabajo articulado entre actores comunitarios e instituciones para el desarrollo de los territorios sociales de la ciudad a partir del desarrollo local y la participación ciudadana. Esta estrategia se basó en tres ejes de acción: la construcción transectorial desde el Estado y la sociedad civil, la integración estatal y privada desde el interés de lo público y el control social, y la exigibilidad de los derechos que debe ejercer la sociedad civil, para esto se plantearon 88 territorios sociales en el distrito.
Finalmente, en el periodo 2012-16 el Plan de Intervenciones Colectivas estructura los mecanismos de toma de decisión en dos procesos: el primero tiene que ver con la planificación y el segundo con respuesta a las necesidades que plantean una lógica sistémica y dinámica que pretende generar tensión a la lógica del aseguramiento en la omisión y la intención de establecer la salud como derecho humano.
En tal sentido, se evidencia que los funcionarios de las ESES reconocen las acciones de participación que generan las instituciones para mejorar la salud de un determinado grupo poblacional a través de acciones informativas que incentivan, estimulan y motivan a los ciudadanos a diferentes servicios institucionales por medio de campañas, jornadas y talleres en temas de prevención y promoción; finalmente hay un reconocimiento en las diferentes intervenciones que desarrollan a la luz de unos lineamientos del ente rector, como lo expresa M. Hajer M. y Laws D. citado en Eslava:
Entienden la práctica de las políticas como un sitio de aprendizaje y acción conjuntos, que destaca el carácter negociado que relaciona la acción individual con el contexto institucional. En este sentido, el Gobierno, entendido como el conjunto de actores e instituciones que dan forma al desarrollo del territorio por medio de políticas públicas constituye un escenario propicio para el estudio de las políticas desde su génesis hasta sus resultados e impactos. (2011, p. 95)
Sin embargo, el 40% (12) creen que si dan respuestas a las demandas de la comunidad y se ajustan a sus realidades; mientras que un 30%(9) cree que algunas veces si hay respuesta y otro 30%(9) cree definitivamente que no hay una respuesta a las demandas de la comunidad y que las acciones no son coherentes a las realidades de la población. Estos resultados plantean que un 60%(18) de los funcionarios de las ESES no tienen seguro o no creen en las intervenciones que desarrollan planteando la urgencia en un cambio de mentalidad que permita reconocer la importancia de sus intervenciones como una obligación personal en lo local. Por tanto, este cambio permitiría según lo expresa Rodríguez y Goldman:
La aspiración de que la salud sea una prioridad política entraña que los gobiernos, centros de estudios, organizaciones no gubernamentales y otras entidades empleen los medios de comunicación y generen o aprovechen oportunidades para hablar de los temas de salud en contexto más amplio. La investigación y la documentación sobre cuestiones de salud pueden ser útiles para sustentar los debates políticos. (1996, p.46)
Es de este modo, que la salud como prioridad política del Estado e implementada por los funcionarios de las instituciones puede generar oportunidades para la transformación de las políticas públicas a partir de las necesidades sentidas del distrito capital. Por su parte, los líderes comunitarios reconocen que el tipo de intervenciones que desarrollan las ESES en los espacios de participación en un 28%(21) son informativas, 27%(20) promocionales, un 23%(17) son educativas, un 20%(15) son preventivas y un 2%(2) las identifican como asistenciales. Entonces, a partir de los anteriores datos se infiere que la iniciativa de la salud procura ayudar a que los grupos vulnerables cambien las condiciones que impiden su progreso, destacando que el informar y educar son un método funcional para ampliar la información sobre la salud y capacitarse para mejorara las condiciones de vida y salud de la población vulnerable.
Es así que el estudio también identifica que los habitantes de las diferentes comunidades muestran interés en temas de salud en un 80%(24) y un 20%(6) identifican que los habitantes no muestran interés en temas de salud dando prioridad a otro tipo de temas como infraestructura, vías, seguridad, vivienda, y empleo. De este modo, se plantea el siguiente grafico que permite visualizar los aspectos relevantes en la vinculación de líderes comunitarios a espacios institucionales:
Gráfica 3.2.1. Porque los líderes de la comunidades participan o se vinculan a espacios institucionales de las ESES
Fuente: Instrumentos entrevistas semi-estructuradas a líderes del estudio.
La grafica muestra que los líderes de la comunidad participan o se vinculan a los espacios de participación que promueven las ESES de I nivel en un 44%(13) por conocimiento e información para el acceso a los servicios de salud, un 33%(10) por interés personal, colectivo o institucional, un 13% (4) por contribuir a mejorar los servicios de salud y un 10%(3) no participan en estos espacios por factores que se relacionan con el tiempo, la disponibilidad o la no creencia en los procesos participativos.
Este resultado sustenta las premisas de Ceballos y Martin en que “el fortalecimiento de la democracia local es siempre mencionado como uno de los objetivos centrales del procesos de descentralización, que está en curso desde mediados de los años 80” (2001, p. 11); es decir, que la participación de las comunidades en el marco distrital son de gran importancia para legitimar la garantía del derecho de la salud por parte de las intervenciones del Estado y que se desarrolla a través de espacios de información y capacitación que brinda a las comunidades el interés de generar cambios.
Finalmente, es proporcional la percepción que tienen los lideres en las respuestas institucionales a las necesidades de la comunidad ya que un 55%(16) cree que si
Series1; CONOCIMIENT O E INFORMACION; 13; 44% Series1; POR INTERES ; 10; 33% Series1; MEJORAR LOS SERVICIOS; 4; 13% Series1; NO PARTICIPA; 3; 10%
CONOCIMIENTO E INFORMACION POR INTERES MEJORAR LOS SERVICIOS NO PARTICIPA
dan respuesta, un 21%(6) cree que algunas veces si da respuesta a las demandas de la comunidad y un 24%(7) definitivamente cree que no dan una respuesta a las realidades comunitarias. Es importante señalar que este resultado se sustenta debido a que las intervenciones que desarrollan las instituciones de I nivel en salud inician de diagnósticos previos a dichas intervenciones, que como lo expresa Eslava:
Desde el análisis de políticas públicas, la etapa predecisional es fundamental debido a su papel de base sólida del proceso de las políticas; esto es, entendida como el espacio de deliberación para elegir teniendo en cuenta el conocimiento de los hechos , las posibilidades de implementación y los criterios de evaluación de avances y alcances frente a los propósitos. (Ibid., p. 99)
Es decir, que las intervenciones desarrolladas por el Estado en salud implementadas por las ESES de I nivel tienen una etapa predecisional para dar respuestas a las necesidades en lo local. Sin embargo, esta etapa en el distrito se desdibuja frente a los planteamientos de los objetivos del milenio que plantea resultados en las intervenciones institucionales directamente relacionadas al presupuesto que se destine para el sector.
De tal forma, los ciudadanos evidencian que participan en los espacios en salud en el 73% (22) porque les gusta, un 14%(4) porque los obligan, un 10%(3) por ocupar el tiempo y un 3%(1) porque dan refrigerio en los espacios. Estos datos evidencian un avance en el problema de voluntad política que como lo expresa Marchioni:
Tendría que desembocar en nuevas formas más democráticas de hacer política y de gobierno local, con los ciudadanos como activos protagonistas de la vida pública, rompiendo así con la cultura de la delegación pasiva que, muy a menudo, caracteriza las relaciones entre gobernantes y gobernados y, a veces, también entre los profesionales de los servicios y los usuarios. (1999, p.16)
En este orden, se evidencia que existen los escenarios en salud para que los ciudadanos en el distrito se han actores y protagonistas en lo público; sin embargo, el estudio señala que el 60%(18) de los ciudadanos cree que estos espacios no dan respuesta a las necesidades en salud de las diferentes
comunidades y un 40%(12) cree que si dan respuestas. De este modo los habitantes plantean que las intervenciones que desarrollan las instituciones a través de estos espacios en un 72%(21) las califica como regulares y un 28%(8) las plantea como buenas. Es decir que los escenarios no generan las repuestas a las necesidades de la ciudadanía en el distrito dado por la no continuidad de procesos sociales, falta de recursos en el sector de la salud, por el patrón cultural de la concepción de la relación salud-enfermedad mostrando una correlación al impacto que tiene en las comunidades y permitiendo justificar que los procesos de participación no son deliberativos en el marco institucional manifestando una coherencia en el marco global con relación a los objetivos del milenio y no a las demandas locales de la comunidad.
Por tanto, estos resultados plantean el desarrollado de intervenciones del Estado en el marco Distrital para avanzar en la garantía del derecho a la salud de la población. Sin embargo, estos planteamientos incluyen una visión tradicional y tecnócrata de los resultados en el campo de la salud, es decir que contempla solamente la variable cobertura que se materializa en el número de personas capacitadas o informadas que la variable de transformación de realidades. Otra situación se plantearía si los resultados de un proceso participativo de toma de decisiones permitieran medir aquellos hechos, acontecimientos o acciones que llevan a la autonomía individual y colectiva de las personas y de los grupos en salud; es decir todo aquello que refuerza la creatividad, la capacidad de autogestión o todo aquello que disminuye o elimina la dependencia. (Marchioni, M. 1999)