MODELO DE ETAPA DE CAMBIOS

El modelo transteórico (Prochaska, DiClemente y NorCross, 1992) se define como un modelo comprehensivo del cambio de conducta que representa la interacción dinámica entre diferentes variables internas y externas a la persona. Se propone delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de cambio intencional de cualquier conducta asumida voluntariamente por la persona, y los distingue de aquellos otros procesos de modificación de conducta propuestos desde una motivación externa a la persona en la que ésta juega un rol pasivo. Fundamentado a partir del estudio de personas adictas al tabaco, se ha extrapolado su funcionalidad a otros ámbitos de la prevención de riesgos como la transmisión del VIH, en concreto, en cuanto al fomento del

empleo del preservativo (Grimley, Prochaska y Prochaska, 1997; Noar, Morokoff y Redding, 2001).

Se propone el cambio como un proceso gradual y no como una acción puntual en la que las personas modifican su conducta como si fuera una variable discreta. Por un lado, se proponen ciertos procesos experimentales cognitivos y emocionales que una persona debe adquirir e incorporar para realizar un cambio. Por otro, los procesos relacionados con las respuestas visibles en el momento en que la persona ya ha realizado el cambio y debe mantenerlo. Según los autores, uno de los problemas de ciertos modelos de salud es pretender que las personas cambien de una conducta de riesgo (no usar nunca preservativo) a una conducta saludable (uso sistemático de preservativo) sin pasar por etapas intermedias.

En este sentido, se representa el cambio conductual a partir de una espiral (ver Figura 10) en la que las recaídas se consideran como una parte más del proceso de transformación y no como un fracaso ya que no implican que la experiencia acumulada desaparezca. El fortalecimiento de los sujetos también se propone a partir de sus errores.

A partir de este esquema, los estadios del cambio representan la dimensión evolutiva del Modelo transteórico e implican cinco fases:

1- Precontemplación. El elemento característico de esta etapa es que no hay intención de cambio en la persona e incluso puede no visualizar la existencia del problema. El ejercicio de la coacción exterior será la que promueva algún tipo de transformación y, probablemente, cuando desaparezca dicha coacción se dejará de realizar la conducta. Desde un parámetro temporal, se estima que si la persona no tiene la intención de cambiar en los seis meses inmediatos se ubica en esta primera etapa. Por ejemplo, las personas que se caracterizan por no usar siempre el preservativo en la relación vaginal con sus parejas y no tener intención de empezar a hacerlo en un futuro próximo se encontrarían en esta fase.

2- Contemplación. La persona se da cuenta de que existe el problema y piensa en la posibilidad de hacer algo pero todavía no se compromete a pasar de los deseos a la acción. Esta etapa puede ser larga porque en el balance de los inconvenientes y los beneficios del cambio de conducta, los refuerzos positivos de la conducta de riesgo se suman a los beneficios que se perderían con la conducta saludable y ganan a los posibles efectos positivos. Uno de los elementos clave será cómo conseguir realizar la conducta evitando los problemas de coste y esfuerzo que supone la conducta preventiva. En esta etapa, se ubica a aquellas personas que manifiestan considerar seriamente cambiar la conducta a corto o medio plazo. Sin embargo, las personas no usan siempre el preservativo con su pareja en la relación vaginal aunque tienen la intención de empezar a hacerlo en los próximos seis meses.

3- Preparación. En esta etapa existe una disposición a realizar el cambio de manera inmediata y se incluyen acciones como la toma de decisión. En este sentido, la persona se caracteriza por realizar la propuesta de hacer algún cambio en el mes siguiente y, en ocasiones, ya se han realizado intentos aunque sin éxito. Se observan algunas modificaciones de conducta como el uso ocasional del preservativo. Desde un marco temporal se usa el preservativo a veces o casi

siempre, al menos en la relación vaginal, y se pretende empezar a usarlo en el próximo mes.

4- Acción. Se presupone ya una inversión de tiempo y energía porque se realizan cambios de ambiente, experiencias o conductas, aunque todavía falta consolidar el cambio para que se mantenga en el tiempo según los criterios establecidos previamente. En esta etapa las personas usan el preservativo siempre en la relación vaginal y lo hacen desde hace menos de seis meses.

5- Mantenimiento. Se encuentran las personas que se esfuerzan por mantener la conducta saludable y aunque puede ser percibido como un estado estático es todavía un proceso dinámico que incluye también cambios. En esta fase, las personas hacen un uso sistemático del preservativo en la relación vaginal durante más de seis meses.

En sus investigaciones, Prochaska y DiClemente, observan que los precontempladores asimilan menos información sobre sus problemas, dedican menos tiempo y energía al análisis y valoración de sí mismos y al no percibir los aspectos negativos de los problemas que les afectan, experimentan menos reacciones emocionales. En este marco, los autores relacionan su modelo con el de Fisher y Fisher (1992) en cuanto se propone que el tipo de motivación e información que una persona tenga influirá en que esté en un estado u otro de predisposición para el cambio. En las primeras fases estará informado pero no motivado y cuando pase a la motivación, necesitará las destrezas para llevar a cabo las conductas. De esta forma:

A. En la fase contemplativa, existe una mayor implicación emocional y cognitiva de enfrentarse al problema como algo propio. Las personas empiezan a mostrarse interesadas sobre estrategias como las confrontaciones y la toma de decisión.

B. En la fase de preparación, están cambiando los procesos cognitivos, afectivos y valorativos y usan más técnicas de control de estímulo.

C. En la fase de acción, se busca el refuerzo de otras personas porque el proceso es estresante y demanda mucho esfuerzo.

D. En la fase de mantenimiento, se da una valoración de la situación que puede favorecer o no la recaída.

Desde este entramado, se integran dos constructos teóricos reconocidos: el balance decisional y la autoeficacia. Por su parte, el balance decisional implica el reconocimiento de los aspectos positivos y negativos que conlleva la conducta preventiva (uso del preservativo). Por ejemplo, el que los preservativos prevengan de Infecciones de Transmisión Sexual o no tengan efectos secundarios, frente a la posible desaprobación de la pareja o el descenso del disfrute sexual. A medida que la persona avanza en las fases, su balance en la toma de decisión se va invirtiendo y la elevada proporción de perjuicios vinculados a la realización de conductas de prevención, es sustituida por una mayor proporción de refuerzos positivos. Es un concepto común al Modelo de Creencias de Salud, en la medida en que también se da importancia a la evaluación de beneficios y pérdidas por el uso del profiláctico.

Por otro lado se incluye la autoeficacia, es decir, la percepción que una persona tiene de que es capaz de realizar la conducta preventiva para conseguir los resultados deseados. Dicho constructo, ha demostrado afectar a las decisiones de la persona para el cambio de conducta, el esfuerzo dedicado y el mantenimiento de los cambios conseguidos. Según los autores, una persona que atraviese las cinco etapas irá adquiriendo mayor autoeficacia percibida en el proceso. Por un lado, se relaciona con la confianza de enfrentar situaciones de riesgo y, por otro, con la necesidad de asimilar un hábito específico en un entorno o situación de riesgo. Si bien es cierto que no sólo la autoeficacia arrojará resultados visibles, constituye un elemento importante en el progreso de cambio de las personas.

Se conciben las diferencias individuales como un elemento mediador en el enfoque, avance y asimilación de los procesos que en función de cada persona estimará un tiempo determinado. Asimismo, se propone un abordaje que concentre la atención en un caso específico y distingue, por ejemplo, según el tipo de conducta sexual que se

realiza (coito anal, vaginal) y el tipo de pareja con el que se practica (estable, casual). Según los autores, en el caso concreto del uso del preservativo en las relaciones con parejas ocasionales el fenómeno no es idéntico (Grimley et al, 1997). Mientras que las ventajas se van evaluando mejor según se progresa en las etapas de cambio, las desventajas se mantienen en la misma valoración hasta que en las etapas finales predomina el valor de los beneficios frente a los inconvenientes. En este sentido, aconsejan hacer hincapié también en los beneficios del uso del preservativo y no sólo en las pérdidas de salud mientras que, paulatinamente, se discuten los inconvenientes de usar el preservativo mediante la práctica de tomas de decisión. Algunos estudios han mostrado que es más eficaz destinar esfuerzos a visibilizar los beneficios del uso del preservativo y, no tanto, a disminuir los aspectos negativos del mismo (Noar et al, 2001).

Para evolucionar a lo largo de dichas etapas, el modelo propone una serie de procesos que median desde lo conceptual a la práctica de cada uno de los avances (ver Figura 11). Dichos procesos, son concebidos como la forma en que las personas cambian, incluyendo las conductas manifiestas y las encubiertas. Desde un marco aplicado a la conducta del empleo sistemático del preservativo, serían (DiClemente y Peterson, 1994):

-Aumento de conciencia. La persona recibe la información sobre el problema relacionado con el uso del preservativo y la visualización de los riesgos del VIH.

-Dramatización. Se facilita la expresión de sentimientos sobre problemas y soluciones con el juego de roles, por ejemplo, asociados con el hecho de no protegerse del VIH. A través del fomento de la empatía, se valora cómo el problema puede afectar a los demás.

-Autoevaluación. Se ayuda a que elijan y se comprometan al cambio. Se evalúa cómo se siente y piensa de sí mismo con respecto al uso del preservativo.

-Control de estímulos. Se pretende regular aquellos elementos del medio que podrían desencadenar una relación sexual de riesgo, por ejemplo, evitar gente, lugares o ciertas situaciones.

-Autoliberación. Se facilita un aprendizaje en el que las personas puedan autorreforzarse y se fomenta que otros lo hagan también. Así se contribuirá a fortalecer la creencia de que son capaces de usar el preservativo.

-Reforzamiento. Se fomenta el sentimiento de confianza mediante la propia recompensa ante la ejecución de las conductas adecuadas, por ejemplo, tener relaciones sexuales seguras.

-Establecer relaciones de ayuda. Se construye un marco de interacciones en que se faciliten alternativas a los problemas, se puedan compartir los sentimientos y se obtenga el feedback necesario para reforzar las experiencias positivas, por ejemplo, aquellas ocasiones en las que se usó preservativo.

-Contracondicionamiento. Gestiona el entorno para que favorezca la conducta y, por ejemplo, se sustituyan las relaciones sexuales de alto riesgo por otras de bajo riesgo cuando no se tiene acceso a un preservativo.

-Reevaluación del entorno. Analiza las alternativas existentes en el entorno y el impacto que sobre el mismo puede generar la persona con su conducta. Por ejemplo, evaluar cómo el hecho de que uno no use preservativo podría afectar a la salud y vida de los otros.

-Liberación social. Cambia la percepción y el análisis de las normas sociales relacionadas con la conducta preventiva, en este caso, las normas percibidas de los otros sobre el uso del preservativo.

-Asertividad. Facilitar la atribución personal de llevar a cabo la conducta, esto es, la percepción de la propia capacidad de usar preservativo en distintas situaciones sexuales.

Figura 11. Modelo por etapas y procesos. Basado en Prochaska, DiClemente y NorCross, 1992.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Concienciación Dramatización Reevaluación del entorno

Autoevaluación Autoliberación. Reforzamiento Relación de ayuda. Contracondicionamiento Liberación social Asertividad

A partir del modelo, el uso sistemático del preservativo se concibe como la última etapa de un proceso de crecimiento continuo en el que la persona pasa de no percibir ningún tipo de inconveniente por no usarlo, a ser consciente y realizar la conducta de manera sistemática (Grimley et al, 1997).

Un proceso en el se vinculará el ajuste entre la disposición de la persona y la estrategia de acción que se trabaja. En función del estado en que se encuentra la persona, se obtendrá un resultado u otro. Junto a la lógica de cambio descrita en etapas se proponen una serie de mecanismos y técnicas procedentes de diversas teorías que contribuyen a que dichos cambios se vayan consiguiendo y que no necesariamente han de aplicarse en un contexto terapéutico asistencial. Así, mientras las primeras etapas estarán supeditadas a un ámbito más dinámico y cognitivo, las dos últimas etapas estarán más asociadas a elementos conductuales. Mediante su práctica, defienden la necesidad de integrar sus elementos al fomento del uso del preservativo como predictores de la conducta: balance decisional, procesos de cambio, autoeficacia y actitud hacia los preservativos. Se propone diseñar, entonces, acciones tan distintas como el diseño de lugares cercanos donde se pueda acceder a los condones o ejercicios que motiven la reflexión sobre las consecuencias de nuestros actos en otras personas. Sin embargo, la invisibilización del carácter social de las conductas sexuales es una de las carencias del modelo. Dada la condición relacional de las relaciones sexuales de riesgo, uno de los problemas es que todavía no se han asociado a los constructos del modelo, aquellas variables interpersonales que pueden ser relevantes en la conducta sexual de riesgo. Será necesario, entonces, incluir destrezas y habilidades sociales (verbales y no verbales) para afrontar la situación (Noar et al, 2001).

Con todo, integrando elementos de la corriente clínica con la comunitaria (salud pública), proponen un cambio de paradigma de modificación de conducta basado en la acción por otro basado en estados. Así, se define un puente entre el marco teórico abstracto y la práctica en el que la intervención se adapta a las características y disposiciones de las personas y no al contrario.