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CAPÍTULO 2. PROMOCIÓN DE LA SALUD:PROPUESTAS Y MODELOS

2.2. TEORÍA DE LA ACCIÓN PLANEADA

La Teoría de la Acción Planeada (Ajzen, 1991) aborda la relación entre los componentes cognitivo-emocionales que forman parte de los esquemas mentales de las personas y las conductas y hábitos que desarrollan. Se asume que los factores psicológicos (características afectivas y cognitivas) y sociales (tipo de relaciones, normas socioculturales, etc.) actuarán facilitando o inhibiendo la manifestación de una conducta humana (Carpi y Breva, 2002). A partir de la Teoría de la acción razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) se propone un modelo estructural de valor esperado que integra en su desarrollo la racionalidad instrumental y la variable de la normativa cultural. La predicción del comportamiento humano se estima desde el papel protagonista de los procesos cognitivos y, en concreto, desde la importancia de la intención de las personas para ejecutar las conductas. Una vez determinada la conducta en la intención de realizarla influirán, principalmente, tres elementos (ver Figura 9):

• La actitud hacia la conducta, como la percepción de las consecuencias de realizarla y los valores que para cada persona tienen dichas consecuencias.

• La “norma subjetiva”, de carácter colectivo y social, como referencia a lo que las personas piensan que es relevante en su medio y en qué medida están dispuestas a cubrir dichas expectativas (Fishbein y Ajzen, 1975).

• La percepción del control sobre la conducta, es decir, la autoconfianza que las personas tienen sobre su posibilidad para conseguir la conducta considerando, además, las variables del entorno

Figura 9. Esquema de la Teoría de la acción razonada (Ajzen ,1991)

Evaluación sobre los resultados de la conducta y el posible esfuerzo de realizarla. Creencias sobre la opinión social respecto a su cambio o no de conducta y su motivación para adaptarse a la norma. Actitud hacia la conducta

Norma subjetiva Intención de

conducta C O N D U C T A Creencias sobre su posibilidad de realizar la conducta, incluyendo su propia capacidad y factores externos. Percepción de control Antecedentes. Personal Valores Emociones Personalidad Social Género Etnia Religión Información Experiencia Exposición a medios.

De este modo, tanto la actitud como la norma subjetiva y la percepción de control estarán determinadas por otros factores que las anteceden y que ayudan a comprender la conducta. Por su parte, la actitud vendrá determinada por las creencias que la persona posea sobre las características de la conducta, sus consecuencias o los costos de realizarlas y por la evaluación que haga sobre las mismas. Dicha evaluación es el componente afectivo de la actitud, determinando la motivación y la fuerza de la intención de conducta. Una evaluación positiva de las creencias, definirá la importancia que tienen para la persona y el grado de compromiso con ellas. No obstante ni esta variable, ni la norma subjetiva serán capaces de conducir a la acción de forma aislada.

La norma subjetiva, por su lado, es el resultado de las creencias que la persona tiene sobre lo que le agrada a sus otros significativos y su motivación por agradarles, asimismo la percepción que tiene sobre si los demás quieren o no que cambie. En este sentido, el proceso diferencial de formación de creencias contribuye a que cada una de ellas posea un peso según cada individuo y objeto de actitud. Por lo tanto, el conocimiento sobre las creencias específicas de lo que los otros piensan, de cada uno de los comportamientos específicos, influirá en la intención de llevar a cabo o no una conducta general en función de la motivación de la propia persona para complacer a los otros (Fishbein y Ajzen, 1975).

Por ejemplo, en la promoción del uso de condón con todas las parejas estables estará incluido un control normativo (norma subjetiva) vs la promoción de su uso en parejas casuales más relacionado con un control actitudinal (actitud). De hecho la creencia de que no usar preservativo es símbolo de confianza y amor, en el abordaje de las conductas sexuales seguras en relaciones estables será un obstáculo pero no en el caso de las relaciones esporádicas. Así, la intervención de prevención de riesgos será distinta en función de las variables individuales, las determinantes y del tipo de conducta que se quiera cubrir (Fishbein, Middlestadt y Hitchcock, 1994).

La percepción de control se construye sobre la creencia que la persona tiene sobre su capacidad (conocimientos, habilidades y destrezas) para realizar la conducta y sobre la existencia de factores externos (oportunidad de acción, obstáculos, tiempo, etc.) que dificultarán o facilitarán dicha ejecución. En la formación de dichas creencias puede influir

tanto la experiencia personal previa como el aprendizaje obtenido a partir de la observación de otros significativos o la información proviniente de terceros medios. En este caso, además de influir en la intención de conducta, esta variable de forma aislada puede vincularse directamente con la ejecución de la acción siempre que la percepción de control de la persona esté acorde con su realidad (Ajzen, 2005). Si bien se ha comparado con la autoeficacia de Bandura (1987), el autor la distingue en la medida en que incluye tanto variables internas como externas.

Según la propuesta teórica, la actitud se forma a través de las distintas experiencias directas e indirectas que el sujeto atraviesa a lo largo de su vida, mientras que la norma subjetiva recoge la información recibida a través de procesos persuasivos. Por tanto, la percepción de control puede modificar o verse modificada por los antecedentes individuales y colectivos. Además, se considera que existen algunas variables del entorno que pueden influir en que la coherencia entre actitud y conducta no se produzca (Fishbein y Ajzen, 1975):

Competencia entre actitudes y valores. Las conductas a veces son más importantes que una actitud o valor, por ejemplo, una persona que esté interesada en su trabajo y en un deporte puede que no asista al segundo por la obligación del primero.

Falta de control volitivo sobre la conducta. Las actitudes pueden no predecir la conducta si ésta va más allá del control de la persona, por ejemplo, si una persona adicta a la cocaína decide vencer el hábito y no lo consigue.

Falta de disponibilidad de conductas alternativas. En ocasiones, no existen otras opciones a la conducta y se realiza con independencia de la coherencia con las actitudes. Por ejemplo, si un estudiante es obligado a cursar una materia que no le gusta porque está explícita en su plan de estudios como obligatoria no tendrá opción para no realizarla.

Normas. La conducta puede estar guiada por obligaciones normativas más que por sentimientos, por ejemplo, si por reglas de educación una persona es cortés con alguien que no conoce aunque le desagrade.

Actos externos imprevistos. La existencia de eventos inesperados puede afectar a la ejecución de la conducta, por ejemplo, el ir a votar en unas elecciones puede verse impedido por un accidente de tráfico.

Al igual que en la Teoría de la acción razonada, la intención de acción, se determina en base a cuatro elementos (Fishbein y Ajzen, 1975): la acción, el estímulo, el contexto y el tiempo en que se desarrolla. Se considera que dicha predicción de acción, hacia algún objeto, estará definida hacia la generalidad de conductas y no sobre cada conducta específica. Sin embargo, las actitudes incluso pueden predecir una conducta específica de la persona si la interrelación de ambas variables está en el mismo nivel de especificidad. Se derivan, entonces, los “criterios de conductas múltiples” (Fishbein y Ajzen, 1975): las actitudes hacia las conductas específicas predecirán las conductas específicas, en tanto que actitudes generales hacia los objetos predecirán el total de beneficios de la categoría de las conductas hacia los objetos. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado cómo en población joven la intención de conducta de usar el preservativo en relaciones sexuales, era predictor de la realización de dicha conducta (Spadea, Borgia, De Pascali, Schifano y Perucci, 1996).

En la construcción de dichas variables, se entiende que median múltiples aspectos relacionados con el perfil sociohistórico y demográfico de las personas que determinarán las características e importancia otorgada a las actitudes, norma subjetiva y percepción de control. Ajzen (2005) que reconoce dichas influencias, materializa en los Antecedentes este entramado de aspectos. En este sentido Fishbein (1990) observó, en un estudio transcultural, que la variable contexto cultural y sexo influían en el peso predictor de las variables de la norma subjetiva y las actitudes. En México, la actitud hacia la conducta tenía más importancia que la norma mientras que en Estados Unidos era la norma subjetiva la que tenía mayor relevancia predictiva frente a la actitud hacia la conducta. También es cierto que atendiendo a la variable género, eran los hombres mejicanos los que tenían más asociada la conducta a la actitud que a la norma social mientras que las mujeres tenían influencia de ambas variables por igual. En otro estudio comparativo entre estudiantes universitarios sudafricanos y estadounidenses, se observó como la autoeficacia predecía mejor la conducta de uso del preservativo en el caso de los primeros, mientras en los segundos funcionaba mejor la norma subjetiva y las actitudes (Heeren, Jemmott III, Mandeya y Tyler, 2007)

En un estudio realizado en Estados Unidos por Fishbein et al (1994) se observó cómo para las trabajadoras comerciales del sexo la única ventaja personal de usar

condón en el sexo oral era no tragarse el semen y en el vaginal evitar el embarazo no deseado, frente al nivel social en que percibían la dificultad de reducir el número de clientes. Además, dentro del grupo observaron diferencias en función de la variable étnica en cuanto a la importancia otorgada a la actitud y a la percepción de control. En esta línea, mientras las trabajadoras hispanas estaban preocupadas por sus efectos en la salud (fricción del preservativo en sus genitales), las afroamericanas por la disminución de su placer y las nativas, por la gestión del preservativo (costo, adquisición, incomodidad de ponerlo).

En el modelo de Ajzen, se contempla a la persona como un protagonista (tomador de decisiones) que normalmente considera para su estimación dos factores: la valoración de las consecuencias de su comportamiento y las expectativas de obtener resultados mediante un comportamiento concreto. La capacidad predictiva del modelo parece aumentar si además se miden las intenciones de conducta sobre otras alternativas adecuadas que coexisten con la conducta preventiva. Uno de los problemas que existe en la sexualidad es que hay diferentes conductas alternativas a las que socialmente se les otorga credibilidad preventiva aún no siendo eficaces. Por ejemplo, salir con alguien que parece no estar afectado o buscar la estrategia de salir con personas cercanas a otros amigos (Maticka-Tyndale, 1991).

En la puesta en práctica del modelo, se ha observado cómo en función del tipo de conducta abordada los resultados son diferentes en cada una de sus variables. Desde dicha práctica se asume que, la percepción de control y la actitud, son las que mejor predicen las conductas de salud, frente a la norma subjetiva que presenta menor influencia en la formación de intención de acciones relacionadas.

El papel de la actitud en la predicción del comportamiento humano, subraya la importancia de que tanto las creencias (elemento cognitivo) como las evaluaciones de las mismas (elemento afectivo) influyen en la decisión de un individuo de comportarse de determinada forma. Así, se activará en los organismos la predisposición a la acción y la intención de llevar a cabo una conducta determinada. Si las respuestas emocionales son positivas, las personas tenderán a mantener las conductas; cuando sean negativas, probablemente, se llevarán a término dos acciones diferentes. Por un lado, el individuo

puede tomar conciencia de que tiene que hacer frente a la conducta que ha generado dichas emociones; por otro, si no tiene capacidad de afrontarla, puede intentar manipular las emociones desencadenadas. La valoración que la persona haga de dichas emociones y de otros acontecimientos determinará si realiza y mantiene su comportamiento saludable o no.

Se puede observar, entonces, cómo es posible que la adquisición de una conducta pueda predecirse, en gran parte, a partir de las reacciones afectivas mientras el aspecto cognitivo de la actitud pueda mantenerse estable (el tabaco es perjudicial para la salud) y también la intención de llevar a cabo la conducta (quiero dejar de fumar). Entonces, las respuestas emocionales desencadenadas y la forma en que los individuos las afrontan resultará principal en la predicción del comportamiento. Los factores cognitivos no son elementos insignificantes en dicha predicción, pero éstos juegan un papel más destacado en las conductas que no han de realizarse de modo inmediato y en aquéllas que el sujeto tiene una mayor percepción de control, presentando una mayor seguridad de que nada dificultará su acción (Carpi y Breva, 2002).

Esta concepción teórica aporta una perspectiva interesante, en cuanto otorga un rol activo a las personas que definen su acción a partir de unas creencias y actitudes personales en interacción con el medio, confiriendo un papel importante a los procesos cognitivos individuales y sociales. Contextualiza la acción en una bidireccionalidad constante de influencias: si bien el medio puede modificar las acciones de las personas, también éstas son capaces de modularlo en función de sus objetivos y resultados. Se resalta la importancia de considerar las diferencias individuales y culturales en los programas de abordaje y se critica la homogeneización de la población por parte de algunas estrategias de comunicación social. Se propone como estrategia del cambio de creencias, una metodología participativa que permita a la persona experimentar directa e indirectamente las fuentes de información (Fishbein y Ajzen, 1975) y considere el cambio conductual como un proceso. Respecto a la población meta, se consideran otros tres aspectos (Fishbein 1990):

Si bien es cierto que existen poblaciones de riesgo, no lo son por su tendencia sexual, su etnia o su creencia religiosa, sino por su habilidad y capacidad de manejar las situaciones de riesgo.

Es necesario conocer los condicionantes externos en las situaciones de conducta de riesgo de la población a atender.

Es importante averiguar los hábitos y el ritmo evolutivo de las conductas de riesgo en la población, con el propósito de iniciar el abordaje con anterioridad a la etapa de inicio de la conducta sexual.

2.3. MODELO DE APRENDIZAJE SOCIAL: TEORÍA DEL APRENDIZAJE