Entre los modelos de psicopatología que han sido aplicados para comprender y solucionar los problemas de salud mental de las personas con discapacidad intelectual pueden destacarse cinco. Los cuatro primeros que se expondrán fueron analizados por Sevin y Matson (2003). El quinto, y último, fue analizado por Griffiths, Stavrakaki, y Summers (2002).
Modelo Psicodinámico
Este modelo, basado en la teoría psicoanalítica freudiana, plantea que las alteraciones emocio- nales y conductuales de las personas con discapacidad intelectual son el resultado primario de un Yo débil y deficitario que provocarían una falta de desarrollo de los mecanismos de defensa. En fun- ción de estas limitaciones el sujeto quedaría atrapado en rígidos patrones de conducta socialmente inadecuados y funcionalmente inadaptados frente a los que se podrá hacer muy poco. El modelo
Daniel Paredes; Antonio Flores; Rocío Díaz
carece, al menos por ahora, de apoyos empíricos que justifiquen su aplicación fiable a personas con discapacidad intelectual.
Modelo Conductual
Basado en los paradigmas conductistas de autores como Pavlov o Skinner este modelo plantea que la conducta es función de sus consecuencias. El repertorio conductual del sujeto se desarrollará a través de un complejo sistema de relaciones con el medio ambiente. Además, todas las conductas, incluso las desadaptadas, se supone que han estado inmersas en un proceso de aprendizaje. El mode- lo ofrece varias explicaciones complementarias a la presencia de problemas conductuales en perso- nas con discapacidad intelectual: (1) determinadas anormalidades fisiológicas o anatómicas pueden alterar la relación estimulo-respuesta-contingencia; (2) la ausencia de un reforzamiento ambiental adecuado, por insuficiente, impide que el sujeto añada a su repertorio conductual comportamientos adaptados; (3) el castigo de determinadas conductas evita la aparición de conductas adaptadas y (4) un reforzamiento de respuestas inadecuadas fuerza la aparición y el mantenimiento en el repertorio de sujeto de conductas inadaptadas y/o inadecuadas a los requerimientos ambientales y/o contex- tuales.
El modelo conductual ha contribuido, fundamentado en evidencias, de manera determinante a entender los comportamientos problemáticos de las personas con discapacidad intelectual; y aún no siendo la panacea sí que ha aportado técnicas ciertamente útiles y decisivas para las prácticas clínicas.
Modelo del Biodesarrollo
Este modelo se basa y apoya en la evolución ontogenética del sujeto y en su relación con una serie de variables extrínsecas. Pone especial énfasis en ciertos periodos críticos y repercusiones en la maduración emocional. Entre los factores que reciben mayor atención en el modelo se encuentran la historia familiar, la genética del sujeto y su organización bioneurológica, el sistema sensorial y motor, las capacidades intelectuales, la organización psicológica de las emociones y la personalidad, las relaciones psicoambientales y la naturaleza de los servicios de apoyo. Pese a su bienintencionado planteamiento el modelo ha recibido hasta la fecha pocos apoyos empíricos.
Modelo de la Competencia social
Desde una perspectiva socioambiental, el principal punto en el que se apoya el modelo es la evolución psicosocial del sujeto a lo largo de su vida y cómo el resultado de cada momento de esa evolución influye en su estabilidad emocional. Marca además la importancia de determinados facto- res como la autoimagen positiva, la conformidad con la cultura y la competencia social con respecto a las exigencias psicosociales del entorno.
Modelo Integrativo
Este quizás sea el más idóneo y el que mejores resultados ofrece. Plantea la búsqueda de hipótesis clínicas basándose en las interrelaciones de tres áreas clave de la vida del sujeto. La biológica, en la que se agrupan factores como la salud orgánica, psiquiátricos, neurológicos, etiológicos, genéticos, entre otros. La psicológica, donde se encuadran las capacidades y limitaciones intelectuales y en la conducta adaptativa del sujeto, sus estados emocionales, sus rasgos de personalidad. Y la social, o ambiental, donde se tienen en cuenta el entorno físico y social, los programas de apoyo, la calidad de las redes sociales, la situación actitudinal y social de la familia. A partir de ellas busca las condiciones instigadoras, aquellas que hacen vulnerable a la persona y cuales serían las contingencias (positivas o negativas) que mantienen su conducta.
PSICOPATOLOGÍA Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL
En cualquier caso, sea cual fuere el modelo considerado más idóneo se debe tener en cuenta que la discapacidad intelectual se construye con respecto a casos individuales; y cada uno precisará más de un género de análisis y explicación, e incluso partes de todos o quizás varios completos a la vez. PROBLEMAS EN EL ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES EN LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL
La prevalencia de la enfermedad mental que se estima en las personas con discapacidad intelec- tual varía según distintos estudios entre un 10% y un 40% de la población total (Zaman, Holt & Bouras, 2007). En cualquier caso, la mayoría de los autores reconocen que el impacto de la enfer- medad mental es mucho mayor en este sector que en la población ordinaria.
Cooper, Smiley, Morrison, Williamson y Allan (2007) esbozan algunas limitaciones y dificultades a la hora de enfrentarse a estudios epidemiológicos y de prevalencia de la enfermedad mental en personas con discapacidad intelectual. Y que podrían arrojar algo de luz sobre la razón de tan tre- menda variabilidad en las estimaciones de su prevalencia.
Las reticencias ante la fiabilidad de los datos incluyen, por ejemplo, el impacto de problemas de sesgo en la elección de la población muestral de los estudios. En la discapacidad intelectual se pone de manifiesto la diversidad humana y esto hace que la búsqueda de la homogeneidad en las caracte- rísticas personales sea difícil de centrar. De manera que las imperfecciones de los estudios pueden proceder de establecer cohortes y grupos muestrales en base criterios segados o incompletos; como por ejemplo agrupar exclusivamente según el CI; no establecer diferencias muestrales para niños y adultos o elegir muestras para estudios de subgrupos específicos como por ejemplo sólo aquellos adultos con habilidades de comunicación verbal y realizar estimaciones generalizando resultados.
Otras fuentes de imperfecciones podría ser el exceso de confianza en la información ya existente sobre casos y cuyo manejo suele preceder al estudio. O utilizar instrumentos de medida poco ade- cuados; a veces se usan escalas y otras herramientas de valoración diseñadas exclusivamente para el cribado inicial de casos o para un acercamiento inicial al núcleo de la evaluación, y no para el diag- nóstico propiamente dicho, y se da por válida, sin más, la información obtenida con ellas.
Otro problema que aparece es la falta criterios claros de clasificación diagnóstica. Dado que las manifestaciones conductuales y sintomáticas de la enfermedad mental pueden ser diferentes en una persona con discapacidad intelectual y sin ella, e incluso en aquellas que teniéndola la poseen en distinto grado, se han creado distintas guías y sistemas de diagnóstico que equiparan los códigos de clasificación de las psicopatologías de este colectivo a la de la población ordinaria. Así se dispone de ICD-10 Guide for mental retardation, editada por la Organización Mundial de la Salud (Organiza- ción Mundial de la Salud, 2010), de Diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learningdisabilities/mental retardation DC-LD, editada por el Colegio de Psiquiatras del Reino Unido (Royal College of Psychiatrists, 2004) y de Diagnostic manual-Intellectual disability DM-ID de la Asociación para personas con discapacidades del desarrollo y necesidades de salud mental (NADD) de los Estado Unidos. Todos estos manuales si bien facilitan el acceso a la complejidad del asunto no llegan a homogeneizar al completo los criterios diagnósticos.
A modo de conclusión se exponen algunos datos del estudio titulado Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors realizado por Cooper, Smiley, Morrison, Williamson y Allan (2007) quienes trabajaron con una muestra de 1.023 personas y que puede ser considerado como el más preciso de los realizados hasta la fecha. Así el 40,9% de los sujetos de la muestra padecen algún tipo de problema de salud mental. El 28% de ellos no tienen problemas de conducta añadido; el 37% no tienen problemas de autismo añadido y el 22,5% sólo padece pro- blemas conductuales sin que pueda serle diagnosticada una enfermedad mental propiamente dicha. Afectando el problema por igual, prácticamente, tanto a hombres como a mujeres.
Daniel Paredes; Antonio Flores; Rocío Díaz
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN LAS PERSONAS