de extremidades superiores
Luisa Fernanda Isibasi Carrillo, Ashanty Flores Ortega, Alma Vergara López
INTRODUCCIÓN
La tormenta tiroidea es la forma más severa de tirotoxicosis. Esta condición es potencialmente fatal y se presenta principalmente en pacientes hipertiroideos so- metidos a un estrés mayor; el evento precipitante puede ser una enfermedad mé- dica intercurrente, trauma, procedimiento quirúrgico o exceso de yodo. A conti- nuación se presenta un caso de tormenta tiroidea consecutivo a la administración de131I.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente del sexo femenino de 59 años de edad que como antece- dentes de importancia tiene diagnóstico de hipertensión arterial desde los 57 años de edad, tratada con amlodipino de 5 mg cada 12 h. Presentó un cuadro de trom- boembolia pulmonar a los 55 años, que se trató con anticoagulantes orales duran- te seis meses. Refiere alergia a los betalactámicos y al metamizol.
La historia de su padecimiento se inició un año previo a su ingreso en el hospi- tal, con la presencia de palpitaciones; posteriormente se agregó temblor distal de miembros superiores, caída de cabello, hiperdefecación, pérdida de peso de 10 kg, intolerancia al calor, hiperhidrosis y elevación de tensión arterial. Dos meses después notó incremento de volumen de cuello, disfagia, edema bipalpebral y fo- tofobia.
En su primera valoración física se encontró TA de 160/90, FC de 95/min, peso de 70.5 kg, talla de 1.68 m, IMC de 24.9, ansiedad, retracción palpebral superior, hiperemia conjuntival, con glándula tiroides aumentada dos veces de tamaño en forma difusa, piel caliente y húmeda, hiperreflexia, temblor distal de ambas ma- nos e hiperhidrosis palmar.
Se solicitaron pruebas de funcionamiento tiroideo, encontrándose TSH 0.03 mUI/L, T4 total de 259 nmol/L, T4 libre de 37.7 pmol/L, T3 total de 6.79 nmol/L
y T3L de 13.7 pmol/L.
Se integró el diagnóstico de enfermedad de Graves, se inició manejo con pro- pranolol y se decidió aplicación de 131I.
Se administró 131I a dosis de 25 mCi; 24 h después presentó dolor ocular espon-
táneo, que se exacerbaba con los movimientos oculares, edema bipalpebral, cefa- lea y dolor en cuello. A las 48 h se agregó sensación de calor intenso, parestesias y temblor de las cuatro extremidades, fiebre de hasta 38.5 _C, náusea y vómito de contenido gástrico, motivo por el cual acudió al servicio de urgencias, donde fue valorada.
En la exploración física se encontró TA de 150/70, FC de 109/min, temperatu- ra de 37.5 _C, consciente, angustiada, con edema bipalpebral, hiperemia conjun- tival, quemosis, dolor a los movimientos oculares, tiroides aumentada de tamaño con dolor a la palpación con eritema en región anterior del cuello, piel delgada y húmeda, hiperhidrosis palmar y temblor fino distal.
De acuerdo con la escala de Burch, la paciente tenía un puntaje de 30 que le otorgaba la categoría de tormenta tiroidea inminente, por lo que se decidió su in- ternamiento. Los estudios de laboratorio se reportan en el cuadro 10–1.
Cuadro 10–1.
Parámetro Valor Rango de referencia
TSH 0.004 mUI/L 0.4 a 5.1 T4 total 309 nmol/L 57.9 a 1 T4 libre 77.2 pmol/L 9.0 a 24 T3 total 6.51 nmol/L 1.2 a 2.9 T3 libre 8.65 pmol/L 3 a 6.31 Glucosa 80 mg/dL 70 a 100 Creatinina 0.5 mg/dL 0.4 a 1.3 Ca 9.5 mg/dL 8.2 a 10.2 PO4 3.9 mg/dL 2.5 a 4.6 Mg 2.1 mg/dL 1.7 a 2.8 K 4.1 mmol/L 3.5 a 5.0 Na 140.4 mmol/L 135 a 145 AST 26 IU/L 10 a 42 ALT 29 IU/L 10 a 40
51 Mujer de 59 años de edad con palpitaciaones, fiebre y temblor distal...
Editorial
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E
Se inició manejo a base de hidrocortisona de 100 mg IV cada 8 h, propranolol de 80 mg cada 8 h, metimazol de 20 mg cada 6 h y paracetamol de 1 g cada 8 h. Durante su estancia en piso presentó taquicardia sinusal con frecuencia de hasta 150x’ y crisis hipertensiva, además de fiebre de 38.8 _C, por lo que se agregó tra- tamiento con lugol en dosis de 6 gotas cada 6 h. Fue necesario su traslado a la unidad de terapia intensiva (UTI), donde se suspendió el propranolol y se inició infusión de esmolol, continuando con el resto del tratamiento establecido; perma- neció tres días en la UTI, con respuesta satisfactoria al tratamiento.
DISCUSIÓN
La tormenta tiroidea es una condición potencialmente fatal que afecta a aproxi- madamente a 1% de los individuos con tirotoxicosis. Es una forma exagerada de tirotoxicosis que conlleva una mortalidad de entre 20 y 30%. Entre los posibles factores desencadenantes se incluyen la cirugía tiroidea, la administración de 131I,
la diabetes descontrolada, estrés emocional, interrupción súbita del tratamiento con fármacos antitiroideos, la palpación excesiva de la glándula en pacientes hi- pertiroideos, trauma, infecciones agudas e infarto del miocardio, entre otros. Las manifestaciones clínicas de la tormenta tiroidea están relacionadas con un hiper- metabolismo marcado.
Los pacientes con tormenta tiroidea pueden referir dolor torácico, palpitacio- nes, disnea, nerviosismo, hiperhidrosis, fatiga, alteraciones del estado de alerta temblor, hiperhidrosis y fiebre. Usualmente hay taquicardia marcada, a menudo con fibrilación auricular. En raras ocasiones los síntomas pueden progresar a falla cardiaca. Los síntomas neurológicos incluyen agitación, nerviosismo e incluso delirio, psicosis y coma, también pueden quejarse de problemas gastrointestina- les, que incluyen vómito, diarrea e ictericia.
Se cree que la tormenta tiroidea que se presenta después de la administración de131I es consecuencia de la liberación excesiva de hormonas tiroideas de los fo-
lículos en degeneración. El régimen terapéutico usualmente consiste en un beta- bloqueadores para controlar los síntomas inducidos por el incremento del tono adrenérgico, una tionamida como el metimazol, para bloquear la síntesis de nue- vas hormonas, una solución yodada para bloquear la liberación de las hormonas tiroideas y glucocorticoides para reducir la conversión de T4 a T3.
CONCLUSIÓN
El131I está siendo utilizado cada vez con más frecuencia como tratamiento de pri-
es posible que después de su administración se desencadene una tormenta tiroi- dea, por lo que se recomienda el tratamiento con betabloqueadores y fármacos antitiroideos durante varias semanas, antes de la administración del tratamiento con el radiofármaco.
REFERENCIAS
1. Burch HB, Wortofsky L: Life–threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Me-
tab Clin North Am 1993;22:263–277.
2. Naya KB: Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35: 663–686.
Editorial
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