Faysi Verónica Fernández Ojeda, Claudia Ramírez Rentería, Baldomero González Virla
INTRODUCCIÓN
En EUA de 4 a 7% de la población adulta tiene un nódulo tiroideo palpable; sin embargo, sólo 1 de 20 nódulos identificados resultan malignos. Existen datos clí- nicos que indican alta sospecha de malignidad, como son historia familiar de car- cinoma de tiroides, nódulo indurado o fijo a estructuras adyacentes, parálisis de cuerdas vocales, linfadenopatía regional y metástasis a distancia. Otros datos se consideran de moderada sospecha de malignidad: edad menor de 20 o mayor de 70 años, sexo masculino, historia de radiación en cabeza y cuello, nódulo mayor de 4 cm de diámetro y presencia de síntomas compresivos. El carcinoma de tiroi- des representa 1.5% de todos los casos nuevos de cáncer diagnosticados en los EUA.1 Presentamos el caso de una mujer que presenta nódulo tiroideo acompaña-
do de síntomas compresivos.
CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años de edad con los siguientes datos de importancia:
S Antecedentes familiares. Padre fallecido por infarto agudo del miocardio. Madre viva con diagnóstico de hipertensión. Hermana fallecida por cáncer gástrico. Sin antecedentes de patología tiroidea. Negó otras patologías.
S Negó toxicomanías y exposición a radiaciones.
S Hipertensión arterial de 27 años de diagnóstico en tratamiento con enala- pril de 10 mg cada 8 h.
S Diabetes mellitus tipo 2 de seis meses de diagnóstico, con tratamiento con metformina en dosis de 425 mg cada 12 h.
S Litiasis renal que requirió litotripsia izquierda hace 17 años. S Apendicectomía hace 24 años.
Año y medio antes de su ingreso notó un nódulo de aproximadamente 2.5 cm en la cara anterior derecha del cuello, doloroso a la palpación, que presentó aumento progresivo de volumen. Seis meses después se agregó disnea de medianos esfuer- zos y disfagia a sólidos, así como disfonía ocasional.
Acudió a valoración, en donde se encontró con FC de 80x’, TA de 130/90, tem- peratura de 36 _C, FR de 16x’, peso de 82 kg, talla de 1.64 m e IMC de 30.48. En la exploración física del cuello se detectó un nódulo de aproximadamente 5 cm fijo al lóbulo derecho de la tiroides, de consistencia pétrea, doloroso a la pal- pación, no se palparon adenomegalias y ruidos cardiacos rítmicos, sin otra altera- ción; no se detectó temblor fino distal ni reflejos osteotendinosos 2/4, por lo que clínicamente se consideró eutiroidea.
Se realizó un perfil tiroideo que reportó T4 libre de 1.1 ng/dL (0.8 a 2.0 ng/dL)
y TSH de 1.5 mU/mL (0.0 a 5 mU/mL).
El ultrasonido de cuello mostró la glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de lóbulo derecho, en donde se observa imagen heterogénea redondea- da, bien delimitada, con imágenes anecoicas en su interior, con ligero aumento de la vascularidad; lóbulo derecho de 30 x 29 mm y lóbulo izquierdo de 25 x 28 mm; no se identificaron adenomegalias. No se reportaron otras alteraciones. El reporte final fue de bocio multinodular.
Se realizó gammagrama tiroideo con 3 mCi de131I que mostró glándula tiroi-
des con pérdida de la morfología por aumento de tamaño global, de predominio para el lóbulo derecho. La captación del radioyodo fue irregular por presentar de- fecto de captación en el borde externo del lóbulo derecho.
Se tomó biopsia por aspiración con aguja fina, la cual reportó fondo hemorrá- gico con polimorfonucleares, macrófagos con hemosiderina y varios grupos de células foliculares. La conclusión fue neoplasia folicular.
Por lo anterior, se decidió someterla a tratamiento quirúrgico. Se encontró el lóbulo derecho con aspecto multinodular de aproximadamente 11 x 5 x 3 cm y el lóbulo izquierdo se reportó de características normales en notas de cirugía. No se pudo realizar el estudio transoperatorio. Se realizó una hemitiroidectomía de- recha. El reporte histopatológico final fue de carcinoma papilar de tiroides con patrón clásico de 4 x 3.5 cm, con invasión a la cápsula y tiroiditis linfocítica; no se consignó invasión a vasos sanguíneos (figura 12–1). Un mes después se realizó
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Figura 12–1. Microfotografía del tumor, donde se puede apreciar el patrón papilar de
la neoplasia.
hemitiroidectomía izquierda y disección del compartimiento anterior. Se encon- tró el lóbulo izquierdo de 3 x 4 cm, duro, liso, vascularizado, con reporte histopa- tológico de tiroiditis linfocítica, cinco ganglios linfáticos con hiperplasia mixta, inflamación crónica granulomatosa de tipo cuerpo extraño y una paratiroides sin alteraciones histológicas. No se reportó evidencia de carcinoma papilar en nin- guno de los tejidos resecados. Presentó hipoparatiroidismo posquirúrgico perma- nente, por lo que fue egresada con carbonato de calcio de 5 g cada 8 h y calcitriol de 0.25 mg cada 24 h.
Dos meses después, previa determinación de TSH de 150 mU/mL, recibió do- sis masiva de 131I (100 mCi) y después se realizó rastreo tardío, que resultó positi-
vo a nivel de línea media del cuello en relación con restos tiroideos posquirúrgi- cos. Posteriormente se inició tratamiento con dosis supresiva de levotiroxina, actualmente recibe 150 mg/día y mantiene una supresión adecuada de TSH.
Se ha dado seguimiento con medición de tiroglobulina estimulada anual (cua- dro 12–1). Actualmente se encuentra asintomática y sin datos clínicos o bioquí- micos de actividad tumoral.
DISCUSIÓN
El carcinoma papilar de tiroides se ha definido como un tumor maligno epitelial con evidencia de diferenciación de célula folicular, típicamente con estructuras papilares y foliculares, así como cambios nucleares característicos (aspecto es- merilado, pálido y vacío, tamaño grande, contorno irregular, hendiduras profun-
Cuadro 12–1. Resultados de los estudios de seguimiento Tiempo postqx TSH (mU/mL) Tiroglobulina (ng/mL) Ac antiTg (UI/mL) USG de cuello Rx de tórax 1 año 35 0.20 2 años 30.4 < 0.20 2 a 6m 1.56 0.20
3 años 90.82 0.22 Sin actividad tumo- ral
Cardiomegalia sin actividad tumoral 4 años 75 0.20
5 años Negativo Sin actividad tumo- ral Cardiomegalia sin actividad tumoral 6 años 68.2 0.94 Adenomegalias caras laterales 7 y 8 mm 6 a 6 m 0.312 0.1
das, nucleolo pequeño y seudoinclusiones). La clave para su diagnóstico son las características nucleares, mientras que la presencia de invasión vascular o capsu- lar no constituye un requisito necesario. La incidencia de carcinoma papilar de tiroides reportada en EUA fue de 4.8 a 8.0 casos por cada 100 000 individuos en el año 2001. Se ha observado un predominio en las mujeres (11.7 mujeres a 4.2 hombres/100 000). La tasa de mortalidad es de 0.5 casos por cada 100 000 indivi- duos.
Nuestra caso se trata de una mujer eutiroidea que se presentó con nódulo tiroi- deo solitario con alta sospecha clínica de malignidad, ya que se encontraba indu- rado, fijo a estructuras adyacentes, presentaba rápido crecimiento, tamaño mayor de 4 cm en su valoración inicial y síntomas compresivos. La biopsia por aspira- ción mostró un resultado indeterminado y, ante la sospecha clínica de maligni- dad, se decidió hacer una resección quirúrgica.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 35% a 40 años, de las que dos terce- ras partes ocurrieron en la primera década posterior al tratamiento inicial y fueron más frecuentes en < 20 y > 60 años de edad; 68% de las recurrencias fueron loca- les y 32% correspondieron a metástasis a distancia, principalmente a pulmón. Se han descrito factores de alto riesgo de recurrencia; edad < 15 o > 45 años, sexo masculino, historia familiar de cáncer de tiroides, tumor > 4 cm de diámetro, en- fermedad bilateral, extensión extratiroidea, invasión vascular, metástasis a gan- glios linfáticos, subtipos de tumor: células de Hürthle, células altas, células co- lumnares, esclerosis difusa y variantes insulares; marcada atipia nuclear, necrosis del tumor; tumores o metástasis que no concentren yodo, y presencia de metásta- sis a distancia.
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Por la edad de la paciente y el tamaño del tumor se considera en este caso un alto riesgo de recurrencias.2
El tratamiento general del cáncer papilar de tiroides se puede dividir en tres: tiroidectomía total, dosis ablativa de radioyodo y posteriormente tratamiento supresivo con levotiroxina.2,3 A esta paciente se le realizó hemitiroidectomía, ya
que el resultado inicial de la biopsia fue de una tumoración benigna y no se pudo confirmar con un estudio transoperatorio. Una vez que se confirmó diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides por histología, estaba indicado completar la ti- roidectomía, ya que de esta manera se asegura la resección total en casos de enfer- medad multicéntrica, aumenta la probabilidad de alcanzar ablación completa con el radioyodo, disminuye el riesgo de recurrencia en el lóbulo contralateral y per- mite tener un seguimiento adecuado con tiroglobulina.3
Tras la tiroidectomía total se puede encontrar aún remanente tiroideo. Aunque en general se espera que el remanente sea menor de 1 g de tejido, éste persiste en la mayor parte de los casos, por lo que la importancia de la ablación con radio- yodo en estos pacientes radica en que:
a. Permite la destrucción de células foliculares normales que podrían conver-
tirse en malignas.
b. Permite el monitoreo con tiroglobulina estimulada.
c. Un gran remanente dificulta la captación del yodo por las metástasis. d. Generalmente las metástasis pulmonares sólo se ven en el rastreo tardío
después de la ablación del remanente.
e. Se ha demostrado que la tasa de recurrencia de cáncer es menor cuando se
da tratamiento con tiroidectomía asociado a radioyodo, en comparación con la cirugía sola.
Para garantizar, en la medida de lo posible, que la captación del 131I sea adecuada,
se recomienda que el paciente se prepare con:
1. Dieta baja en yodo durante las dos semanas previas a la administración del
radioyodo, con lo que se aumenta al doble la dosis de radiación absorbida.
2. Evitar administración de medio de contraste yodados seis meses previos al
tratamiento, para no producir fenómeno de stunning o aturdimiento tiroi- deo.
3. Retiro de hormona tiroidea cuatro semanas previas o aplicación de rhTSH,
con el objeto de obtener una TSH w 30 mUI/mL.
Dado que los cánceres diferenciados de tiroides expresan un receptor de tirotropi- na sobre la membrana celular y responden a la estimulación de TSH por el au- mento de varias proteínas específicas (Tg) y por el incremento en la velocidad de crecimiento celular, debe realizarse la supresión de TSH con la administración de dosis suprafisiológicas de levotiroxina, sin provocar tirotoxicosis.2
Se recomienda el monitoreo anual de tiroglobulina estimulada para determi- nar la presencia de actividad tumoral bioquímica. El rastreo diagnóstico con do- sis bajas de 131I ha mostrado menor sensibilidad para detectar enfermedad metas-
tásica (20% sensibilidad) en comparación con el ultrasonido de cuello (sensibilidad 70%) y la tiroglobulina estimulada (TgE) (sensibilidad 85%). In- cluso la combinación de rastreo y TgE tiene una sensibilidad de 92.7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 99%, obteniéndose mejores resultados al combinar USG de cuello y TgE con sensibilidad de 96.2% y VPN de 99.5%.4La presencia
de anticuerpos antitiroglobulina (AbTg) puede interferir con la determinación correcta de la tiroglobulina. Los valores de tiroglobulina son significativamente menores con la presencia de estos anticuerpos, los cuales son positivos hasta en 25% de los pacientes con carcinoma de tiroides.3
CONCLUSIÓN
Sólo uno de cada 20 nódulos tiroideos palpables son malignos. Todo nódulo tiroi- deo no funcionante debe ser sometido a biopsia por aspiración con aguja fina. En caso de citología maligna o resultado indeterminado con alta sospecha clínica debe practicarse resección quirúrgica y, cuando sea posible, realizar un estudio transoperatorio. El tratamiento del carcinoma papilar de tiroides consta de: tiroi- dectomía total, dosis ablativa de 131I y dosis supresiva de levotiroxina. El segui-
miento recomendado es con medición anual de tiroglobulina estimulada, combi- nado con estudios de imagen cuando sea necesario, de manera que se garantice, como en este caso, que el tratamiento ha sido completo y exitoso o, en caso con- trario, las recurrencias se detecten lo más pronto posible para su tratamiento.
REFERENCIAS
1. Hagedüs L: The thyroid nodule. N Engl J Med 2004;351:1764–1771.
2. Mazaferri E, Kloos R: Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer 2001;86:1447–1462.
3. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee SL E et al.: Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:1–25. 4. Pacini F, Molinaro E, Castagna M, Agate L, Elisei R C et al.: Recombinant human thyro-
tropin–stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the high- est sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3668–3673.
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