Lista de medicamentos o si tiene alguna restricción?
Sección 6.2 Qué ocurre si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?
¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted toma, el plan le enviará una notificación para informarle. Generalmente, le avisaremos con 60 días de anticipación
como mínimo.
De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente porque se demuestra que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan lo eliminará de
proveedor también estará al tanto de este cambio y seguramente trabajará con usted para encontrar otro medicamento para tratar su enfermedad.
¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan enseguida?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que está tomando, y usted sigue inscrito en el plan, este cambio no lo afectará hasta el 1.º de enero del año siguiente:
• Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. • Si establecemos una nueva restricción en el uso del medicamento.
• Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos por motivos distintos al retiro repentino del mercado o al reemplazo por un medicamento genérico.
Si se produce alguno de estos cambios con respecto a un medicamento que usted toma, el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1.º de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, usted probablemente no verá ningún aumento en
los pagos ni ninguna restricción adicional en el uso del medicamento. Sin embargo, el 1.º de enero del año siguiente, los cambios lo afectarán.
En algunos casos, el cambio de la cobertura lo afectará antes del 1.° de enero:
• Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe enviarle una notificación con por lo menos 60 días
de anticipación o permitirle obtener un suministro del medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.
° Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a otro medicamento que cubramos.
° Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y que continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Si desea obtener
información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el capítulo 9, “Qué hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)”.
• Reiteramos: Si un medicamento se retira del mercado repentinamente porque se demostró que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de inmediato de la Lista de medicamentos. Le informaremos este cambio enseguida.
° Su proveedor también estará al tanto de este cambio y seguramente trabajará con usted para encontrar otro medicamento para tratar su enfermedad.
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos
no están cubiertos por el plan?
Sección 7.1
Tipos de medicamentos sin cobertura
En esta sección, se explica qué tipos de medicamentos con receta están excluidos. “Excluidos” significa que Medicare no los paga.
medicamentos que se indican en esta sección. Esta es la única excepción: si, después de una apelación, se determina que el medicamento requerido no está excluido según la Parte D y nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado sobre no cubrir un medicamento, vaya a la sección 6.5 del capítulo 9 de este manual).
Aquí se explican tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren conforme a la Parte D:
• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a Medicare Parte A o Parte B.
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Generalmente, nuestro plan no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El “uso no indicado en la etiqueta” es todo uso del medicamento distinto de aquellos indicados en la etiqueta que fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
° Por lo general, se permite cobertura para un uso no indicado en la etiqueta únicamente cuando el uso se encuentra respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information; sistema de información DRUGDEX; para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrirlo.
Además, por ley, los planes de medicamentos de Medicare no cubren estas categorías de medicamentos:
• Medicamentos sin receta (también llamados “medicamentos de venta libre”). • Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.
• Medicamentos utilizados para aliviar la tos o los síntomas del resfrío.
• Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para estimular el crecimiento del cabello. • Vitaminas y minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones
con fluoruro.
• Medicamentos utilizados para tratar la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.
• Medicamentos utilizados para tratar la anorexia, para bajar de peso o para aumentar de peso. • Medicamentos en casos ambulatorios, para los cuales el fabricante exige, como
condición de venta, ser el vendedor exclusivo de las pruebas o de los servicios de control relacionados con estos medicamentos.
Si participa en el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, es posible
que el programa estatal Medi-Cal cubra algunos medicamentos con receta que normalmente no se encuentran cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese
con el programa estatal Medi-Cal para determinar qué cobertura de medicamentos está disponible para usted. (Los números de teléfono y la información de contacto de Medi-Cal se encuentran en la sección 6 del capítulo 2).