Medicare ofrece el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta a las personas que tengan ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si reúne las condiciones, obtiene ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos por recetas de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta ayuda que brinda el programa también cuenta para calcular sus costos de desembolso.
Es posible que las personas con ingresos y recursos limitados reúnan las condiciones para ingresar en el programa Ayuda Adicional. Algunas personas reúnen los requisitos y pueden ingresar en el programa automáticamente sin necesidad de presentar una solicitud. Medicare les envía una carta a estas personas.
Puede obtener la asistencia del programa para pagar las primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para saber si reúne las condiciones para participar en el programa, llame a las siguientes entidades:
• Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de los servicios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• La Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de los servicios TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes).
• La Oficina de Medi-Cal (solicitudes). Consulte la sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto.
Si cree que reúne los requisitos para participar en el programa Ayuda Adicional y considera que está pagando un monto de costo compartido incorrecto al comprar sus medicamentos con receta en una farmacia, puede solicitarle a nuestro plan que lo ayude a obtener una constancia del nivel de copago correcto o, si ya la tiene, presentárnosla. En ambos casos, debe hacerlo mediante el proceso establecido para tal fin.
• Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este manual) y solicite ayuda para obtener la mejor prueba posible.
• Cuando recibamos una constancia de su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto al comprar sus próximos
medicamentos con receta en la farmacia. Si paga más que el copago que corresponde, le reembolsaremos el dinero. Le enviaremos un cheque con el monto que pagó de más o se lo descontaremos de futuros copagos. Si usted no ha pagado el copago y si ese copago figura como una deuda que usted tiene con la farmacia, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago
directamente al estado. Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna duda (los números de teléfono figuran en la contraportada de este manual).
Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare
El Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare ofrece descuentos, a través de los fabricantes, en medicamentos de marca para los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa de brecha de cobertura y no hayan ingresado en el programa Ayuda Adicional. Para medicamentos de marca, el descuento del 70 % brindado por los fabricantes excluye toda tarifa de expendio aplicada a los costos de la etapa de brecha de cobertura. Los miembros pagan el 25 % del precio negociado y una parte de la tarifa de expendio por los medicamentos de marca. Si alcanza la etapa de brecha de cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando su farmacia le facture su medicamento con receta. Todos los descuentos que reciba se detallarán en su Explicación de beneficios de la Parte D. Tanto el monto que usted paga como el que descuenta el fabricante se consideran para calcular sus costos de desembolso como si hubiera pagado dichos montos y, de esta manera, usted avanza en la etapa de brecha de cobertura. El monto que paga el plan (el 5 %) no cuenta para calcular sus costos de desembolso.
También recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza la etapa de brecha de cobertura, el plan paga el 63 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 37 % restante. El monto que paga el plan por los medicamentos genéricos (el 63 %) no se toma en cuenta para calcular sus costos de desembolso. Solo se considera el monto que usted paga, lo cual le permite avanzar en la etapa de brecha de cobertura. Además, la tarifa de expendio está incluida como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este manual).
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el Sida?
¿Qué es el ADAP?
El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el Sida (ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH o sida que son elegibles para este programa tengan acceso a medicamentos contra el VIH que puedan salvarles la vida. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP reúnen las condiciones para la asistencia del pago del costo compartido de medicamentos con receta a través del ADAP de California. Nota: Para ser elegibles para el ADAP que funciona en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, como presentar pruebas que certifiquen lo siguiente: residencia en el estado, estado del VIH, bajos ingresos (como lo establece el estado) y falta de seguro o seguro insuficiente.
Si actualmente usted está inscrito en el programa, es posible que este siga prestándole asistencia con el pago del costo compartido de los medicamentos con receta de Medicare Parte D para los medicamentos del formulario del ADAP. Para asegurarse de seguir
recibiendo esta asistencia, notifique al empleado de inscripciones del ADAP local sobre los cambios en el nombre de su plan de Medicare Parte D o en su número de póliza. Comuníquese con el ADAP al 1-844-421-7050.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al ADAP al 1-844-421-7050.
¿Qué sucede si participa en el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener descuentos?
No. Si participa en ese programa, ya cuenta con cobertura para los costos de los medicamentos con receta durante la etapa de brecha de cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene descuentos, pero considera que debería tenerlos? Si considera que ha alcanzado la etapa de brecha de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próxima Explicación de beneficios de la Parte D. Si el descuento no figura allí, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén correctos y actualizados. Si no llegamos a un acuerdo sobre este asunto, puede apelar. Para obtener ayuda sobre cómo presentar una apelación, puede comunicarse con el Programa de Orientación y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) de California (los números de teléfono figuran en la sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.