Si desea solicitar que cubramos los servicios de hospitalización durante más tiempo, deberá seguir el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, asegúrese de entender qué debe hacer y cuáles son los plazos.
• Siga el proceso. Todos los pasos de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones se explican a continuación.
• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a los pasos que debe seguir.
• Si necesita ayuda, pídala. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual). Llame al Programa de Orientación y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) de California, una organización gubernamental que ofrece ayuda especializada (consulte la sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) revisa su apelación. Verifica que su fecha de alta programada sea médicamente adecuada para usted.
Paso 1: Comuníquese con la QIO de su estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez.
¿Qué es la QIO?
• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Sus tareas incluyen revisar fechas de alta de hospitales para personas que reciben cobertura de Medicare.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
• El aviso por escrito que recibió, Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos, le informa cómo comunicarse con esta organización. (También puede encontrar el
nombre, la dirección y el número de teléfono de la QIO de su estado en la sección 4 del capítulo 2 de este manual).
Actúe con rapidez:
• Para presentar su apelación, usted debe comunicarse con la QIO antes de abandonar el hospital y esta fecha no debe ser posterior a su fecha de alta programada. (Su fecha de alta programada es la fecha que ha sido establecida para que usted abandone el hospital).
° Si usted cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin costo mientras espera que la QIO tome una decisión respecto de su apelación. ° Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de su fecha de
alta programada, es posible que deba pagar el costo total de la atención en hospital que recibió después de dicha fecha.
• Si no se pone en contacto con la QIO dentro del plazo establecido para su apelación, puede presentarla a nuestro plan directamente. Para obtener detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 7.4.
Solicite una revisión rápida:
• Debe solicitarle a la QIO una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa solicitarle a la organización que utilice los plazos rápidos para la apelación en lugar de utilizar los plazos estándares.
Paso 2: La QIO lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
• Los profesionales de la salud que trabajan en la QIO (los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que no debería interrumpirse la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
• Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hayamos brindado.
• Al mediodía del día siguiente en que los revisores le informaron al plan de su apelación, usted también recibirá un aviso detallado por escrito que le informará su fecha de alta programada y le explicará las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros creemos que es adecuado (médicamente adecuado) que a usted se le dé el alta en esa fecha.
Términos legales
Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
Paso 3: En el transcurso de un día completo después de tener en su poder toda la información necesaria, la QIO le otorgará la respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
• Si la respuesta a su apelación otorgada por la organización de revisión es afirmativa, debemos seguir cubriendo sus servicios de hospitalización mientras sean médicamente necesarios.
• Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, en caso de que correspondan). Además, pueden existir limitaciones para los servicios de hospital cubiertos. (Consulte el capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
• Si la respuesta a su apelación otorgada por la organización de revisión es negativa, significa que su fecha de alta programada es médicamente adecuada. En ese caso, la cobertura que brindamos para servicios de hospitalización finalizará el mediodía siguiente a la fecha en que la QIO le otorga la respuesta a su apelación.
• Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención en hospital que reciba después del mediodía del día posterior a la fecha en la que la QIO le otorga la respuesta a su apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es negativa, usted decide si quiere presentar otra apelación.
• Si la QIO rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso de apelaciones.
Términos legales
Esta explicación por escrito se llama Aviso detallado de alta. Para obtener un modelo de este aviso, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de los servicios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una muestra del aviso en línea, en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2
para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la QIO rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la QIO que revise una vez más la decisión que esta tomó previamente respecto de su primera apelación. Si la QIO rechaza su apelación de nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta programada.
A continuación, se enumeran los pasos para el nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Usted se comunica nuevamente con la QIO para solicitar otra revisión.
• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que la
QIO rechazó su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si permaneció en
el hospital después de transcurrida la fecha en la que su cobertura de atención finalizó. Paso 2: La QIO lleva a cabo una segunda revisión de su situación.
• Los revisores que trabajan en la QIO examinarán cuidadosamente, una vez más, toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la QIO tomarán una decisión respecto de su apelación y se la informarán.
Si la respuesta de la organización de revisión es afirmativa:
• Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde por los costos de la atención en hospital que recibió a partir del mediodía siguiente a la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la QIO. Debemos seguir cubriendo su atención de hospitalización mientras sea médicamente necesaria.
• Debe continuar pagando su parte de los costos, y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura.
Si la respuesta de la organización de revisión es negativa:
• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron previamente respecto de su apelación de nivel 1 y no la modificarán. Esto se denomina “confirmación de decisión”.
• El aviso que recibirá le informará por escrito qué debe hacer si desea continuar el proceso de revisión. Allí encontrará detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez administrativo o abogado mediador.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si quiere continuar con la apelación y avanzar al nivel 3.
• Existen 3 niveles más en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (lo que hace un total de 5 niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de nivel 2, usted puede elegir si quiere aceptar esa decisión o avanzar al nivel 3 y presentar otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez administrativo o abogado mediador.
• La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.