Utilice este cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto
Sección 2.2 Beneficios suplementarios opcionales adicionales que puede contratar
El plan ofrece beneficios adicionales que no están cubiertos por Original Medicare y que no están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios adicionales se denominan “beneficios suplementarios opcionales”. Si desea recibir estos beneficios suplementarios opcionales, debe inscribirse en ellos, y es posible que deba pagar una prima adicional. Los beneficios suplementarios opcionales que se describen en esta sección están sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio.
Dental Advantage de Delta Dental* es el beneficio suplementario opcional que ofrece nuestro plan. Dental Advantage de Delta Dental* es un plan dental integral que utiliza una red de dentistas que tienen contrato con Delta Dental.
Cuando elige Dental Advantage de Delta Dental*, paga una prima adicional de $11.00 por mes directamente a Sharp Health Plan.
Cuándo puede inscribirse en Dental Advantage de Delta Dental*
Para ser elegible para Dental Advantage de Delta Dental*, debe inscribirse en el plan Sharp Direct Advantage Basic (HMO). Si lo selecciona en su solicitud de inscripción, puede inscribirse en Dental Advantage de Delta Dental* al mismo que tiempo que en nuestro plan. Si se inscribe en Dental Advantage de Delta Dental* durante el período de inscripción anual, la fecha de entrada en vigor de la cobertura será el 1.° de enero. Si lo hace durante un período de elección especial, la fecha de entrada en vigor de la cobertura será el primer día del mes siguiente a su inscripción.
Cómo utilizar Dental Advantage de Delta Dental*
Cuando se inscribe en Dental Advantage de Delta Dental*, Delta Dental le asignará un dentista de acuerdo con el código postal de su residencia. Si desea cambiar el dentista que le asignaron, puede hacerlo en cualquier momento llamando al número gratuito del Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental, al 1-800-390-3368 (los usuarios de los servicios TTY/TDD deben llamar al 711), de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m. Para obtener una lista de dentistas actualizada, visite deltadentalins.com.
Para garantizar que se notifique a su dentista contratado y que nuestras listas de elegibilidad estén correctas, los cambios en los dentistas contratados deben solicitarse antes del día 21 del mes para que los cambios entren en vigor el primer día del mes siguiente.
Luego de inscribirse, recibirá una tarjeta de identificación y una carta de bienvenida a DeltaCare USA con la fecha de entrada en vigor del programa, la dirección y el teléfono de su dentista contratado. Usted podrá obtener servicios dentales luego de la fecha de entrada en vigor de su paquete de membrecía.
Las personas inscritas deben visitar al dentista contratado que se les asigna para recibir servicios cubiertos, excepto para los servicios brindados por un especialista autorizado previamente por escrito por Delta Dental, o los servicios de emergencia brindados en un entorno de atención de emergencia. Cualquier otro tratamiento no está cubierto por este plan. Cancelación de la inscripción
Puede cancelar la cobertura dental de Dental Advantage de Delta Dental* en cualquier momento. Para ello, debe enviar una solicitud de cancelación por escrito a Sharp Health Plan. La cancelación entrará en vigor el primer día del mes siguiente a la fecha en la que recibimos el aviso de cancelación de su beneficio suplementario opcional. Si pagó la prima anual por el beneficio opcional en su totalidad, tendrá derecho a un reembolso prorrateado de primas no devengadas por lo que resta del año. Si cancela la inscripción en Dental Advantage de Delta Dental*, no podrá volver a inscribirse en el beneficio dental hasta el próximo período de inscripción anual.
Servicios disponibles para usted Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Dental Advantage de Delta Dental*
El plan dental suplementario opcional está disponible para los miembros que están inscritos en el plan Sharp Direct Advantage Basic (HMO) y que eligieron el beneficio suplementario.
Los beneficios que figuran a continuación son prestados por el dentista contratado a cargo cuando son considerados necesarios y están sujetos a las limitaciones y exclusiones mencionadas en la sección 3.1 de este capítulo. Los miembros deben analizar todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes de que se presten los servicios.
Para obtener una lista completa de los procedimientos dentales cubiertos, visite
sharpmedicareadvantage.com/our-plans/explore-our-plans. Los procedimientos o los servicios que no figuran en la lista no están cubiertos. El miembro es responsable del copago aplicable si se presta un procedimiento o un servicio de la lista.
Prima mensual adicional de $11.
Los copagos
mencionados más abajo. No hay montos de coseguro o deducible para el beneficio dental suplementario.
Servicios preventivos incluidos: • Exámenes bucodentales ilimitados. • 1 radiografía dental cada 6 meses. • 1 limpieza cada 6 meses.
Sin costo compartido. Copago de $15. Servicios integrales incluidos:
• Servicios de diagnóstico ilimitados. • Servicios de restauración ilimitados. • Servicios de endodoncia ilimitados. • Servicios de periodoncia ilimitados. • Extracciones ilimitadas.
• Prostodoncia, otros servicios de cirugía oral y maxilofacial ilimitados.
Para obtener una lista completa de los procedimientos dentales cubiertos, visite
sharpmedicareadvantage.com/our-plans/explore-our-plans. Copago de $0 a $5. Copago de $20 a $425. Copago de $0 a $475. Copago de $0 a $450. Copago de $35 a $105. Copago de $20 a $495.