Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura con respecto a un

medicamento o pago que necesita. Si debido a su estado de salud necesita una respuesta rápida, deberá solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. No puede

solicitar una decisión de cobertura rápida si solicita el reembolso de un medicamento que ya compró.

Qué debe hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Primero llámenos, escríbanos o envíenos un fax para realizar su solicitud. Pueden hacerlo usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para recetar). También puede acceder al proceso de decisiones de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque “Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”. Si nos solicita un reembolso de un

medicamento, consulte “Dónde debe enviarnos una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido”.

• Usted, su médico u otra persona que esté actuando en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. En la sección 4 de este capítulo, se explica cómo puede otorgar un permiso por escrito para que otra persona lo represente. También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre.

• Si desea que le reembolsemos el pago de un medicamento, lo primero que debe hacer es leer el capítulo 7 de este manual: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. En este capítulo, se describen las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. Además, se describe cómo enviarnos la documentación para solicitar que le devolvamos el dinero por nuestra parte del costo compartido de un medicamento que ya pagó.

• Si solicita una excepción, envíe la declaración con justificación.

Su médico u otra persona autorizada para recetar debe comunicarnos las razones médicas para la excepción del medicamento que está solicitando. (Denominamos a esto “declaración con justificación”). Su médico u otra persona autorizada para recetar puede enviarnos la declaración por fax o por correo. También pueden comunicarse telefónicamente y, luego si es necesario, enviarnos por correo o por fax la declaración por escrito. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar todas las solicitudes presentadas por escrito, incluidas las enviadas a través del formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Dicho formulario se encuentra disponible en nuestro sitio web.

Si su salud así lo requiere, puede solicitarnos una decisión de cobertura rápida.

• Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos los plazos estándares, a menos que hayamos acordado usar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar implica que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: ° Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para un

medicamento que aún no ha adquirido. (No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si reclama el reembolso de un medicamento que ya compró).

° Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si el uso de los plazos estándares puede causar daños graves a su salud o afectar la capacidad de funcionamiento de sus órganos vitales.

• Si su médico u otra persona autorizada para recetar nos informan que su estado de salud requiere una decisión de cobertura rápida, se la brindaremos automáticamente. • Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico o

de otra persona autorizada para recetar), decidiremos si su estado de salud requiere que le brindemos una decisión de tales características.

° Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para comunicárselo (y, en su lugar, utilizaremos los plazos estándares).

° En esta carta se le informará que, si su médico u otra persona autorizada para recetar solicitan una decisión de cobertura rápida, se la brindaremos automáticamente.

° En la carta, también se le indicará cómo puede presentar una queja si tomamos una decisión de cobertura estándar, en lugar de la rápida que usted solicitó. Allí, se le informará cómo presentar una queja rápida, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de haberla recibido. (El proceso de quejas es distinto del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de quejas, consulte la sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura rápida

• Si usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” también se denomina “determinación de cobertura acelerada”.

° En general, esto significa dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud. Si usted solicita una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico que justifica su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

° Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelación.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa, debemos brindarle la cobertura que acordamos dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión. También le informaremos cómo puede apelar.

Plazos para una decisión de cobertura estándar con respecto a un medicamento que aún no ha recibido

• Si usamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas. ° En general, esto significa dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Si usted

solicita una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico que justifica su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

° Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelación.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa:

° Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que acordamos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión. También le informaremos cómo puede apelar.

Plazos para una decisión de cobertura estándar con respecto al pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

° Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelación.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa, también tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión. También le informaremos cómo puede apelar.

Paso 3: Si rechazamos la solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar