DIAGNOSTICO: Ambliopía exanopsia CODIGO: H530
DEFINICION
Se denomina ambliopía a la disminución de visión que se produce como consecuencia de un trastorno del desarrollo visual, a pesar, de no existir alteraciones anatómicas de la retina ni del nervio óptico, y persiste incluso con una corrección apropiada (Brines, 1997, p. 1423).
POBLACION OBJETO
Todo paciente que ingrese a la Unidad de Optometría funcional y Lentes de Contacto de la IPS Clinica de optometria.
OBJETIVOS DE LA GUIA
Servir de apoyo a los docentes y estudiantes de la clínica. Examinar y diagnosticar al paciente con ambliopía.
Identificar la causa de la ambliopía.
Informar al paciente o al acudiente de su diagnóstico, opciones de tratamiento y plan de atención.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
DESCRIPCION Y CAUSAS
La ambliopía es el resultado de una anormalidad durante el desarrollo visual que ocasiona una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, con repercusión en
el plano sensorial y motor. Estudios anatomo-patológicos han demostrado que las regiones corticales que reciben axones terminales de neuronas geniculocorticales del ojo ambliope están contraídas, con pérdida de conexiones sinápticas e inhibidas por neurotransmisores producidas por las áreas neuronales correspondientes al ojo sano que se encuentra superestimuladas (Mengual, 2003, p. 18).
En general, existen tres factores que pueden limitar la agudeza visual del ojo ambliope: 1) fijación excéntrica. 2) pérdida sensorial. 3) inestabilidad de la fijación (Borras, 2001, p. 161).
Exiten varios periodos en los cuales el sistema visual puede desarrollar ambliopía: Periodo crítico: comprende desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida.
Durante este lapso de tiempo la deprivación puede producir daños irreversibles.
Periodo sensible: en los seres humanos se considera que dura desde los 6 meses hasta los 7-8 años de edad, aproximadamente. Durante este periodo, cualquier obstáculo en la binocularidad o a la formación de una imagen clara en uno o ambos ojos puede causar ambliopía (Bruce, 2006, p. 64).
Periodo suceptible: comprende entre los 8 y los 18 años de edad. El daño que pueda producir la deprivación visual en esta etapa depende de la edad de inicio, la severidad del mismo y del inicio del tratamiento.
La ambliopía es frecuentemente citada como la principal causa de pérdida visual en la infancia. Puede ser prevenida si los factores ambliogénicos son detectados durante los dos primeros años de vida (Bermúdez, López y Figueroa, 2007, p. 117) (III: C).
Según el grado de agudeza visual la ambliopía se puede clasificar en(Mengual, 2003, p. 19):
Media : 20/40 a 20/200 (0.5 a 0.1) Ligera: superior a 20/40 (0.5)
Según el tipo de fijación:
Excéntrica Central
Clasificación etiológica
a. Ambliopía estrábica
El estrabismo causa una aferencia anómala al deprivar a la corteza visual de las descargas síncronas provocadas por imágenes simultáneas y correlativas de las dos fóveas retinianas. La falta de correlación provoca rivalidad binocular y supresión de las aferencias de uno de los ojos en la corteza estriada. Otro factor que puede contribuir a esta inhibición es el desenfoque óptico del ojo desviado (Adler, 2003, p. 835).
En el paciente visualmente maduro, la supresión constante conduce a una mala visión del ojo desviado y pérdida de visión binocular. Se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes con endotropia congénita, mientras que es muy infrecuente en pacientes con estrabismo intermitente (Wright, 2001. p. 244).
b. Ambliopía por anisometropía
Puede ser causada incluso por una diferencia de 1 D entre el error de refracción de ambos ojos. Resulta de una interacción binocular anormal por la superposición de una imagen enfocada y otra desenfocada o por la superposición de imágenes grandes y pequeñas. Se asocia con micro estrabismo y puede coexistir con la ambliopía estrabica (Kanski, 2004, p. 533).
c. Ambliopía por deprivación visual
El sistema visual se ve privado de su estimulación cuando sobreviene el periodo más crítico del desarrollo visual en el cual la integridad del sistema visual es susceptible a cambios (comprende desde el nacimiento hasta los 6 meses). Todas las etapas siguientes del desarrollo visual, se basan en esta etapa inicial y no se producen si no ha ocurrido ésta. Esta etapa requiere la estimulación continua de las imágenes visuales formadas (más que la luz solamente sin enfocar) para el desarrollo foveal. Causas de ésta, son la opacidad de medios como cataratas, cicatrices corneales, oclusión por ejemplo en las ptosis congénitas (Ortiz, 2009).
Detección de factores ambliogénicos en el diagnóstico diferencial de la ambliopía (Bruce, 2006, p. 64).
Detectar un posible estrabismo: si existe un ojo estrabico con visión reducida, es probable que el paciente tenga una ambliopía estrabica. Se debe:
- Llevar a cabo un cover test minucioso. - Descartar una posible microtropia. - Buscar una posible fijación excéntrica.
Buscar una anisometropía: si el paciente tiene anisometropía y el ojo con el mayor error de refracción tiene una agudeza visual reducida, probablemente tendrá una ambliopía anisometrópica. Se debe:
- Llevar a cabo una refracción minuciosa.
- Puede ser necesaria una refracción bajo cicloplegia.
Buscar una deprivación visual: si existe alguna opacidad de medios, probablemente tendrá una ambliopía por deprivación visual. Se debe:
- Llevar a cabo una biomicroscopía minuciosa.
EXAMEN ANAMNESIS:
Se debe indagar sobre el motivo de consulta el cual incluye:
Síntomas: puede no reportar ningún síntoma o reportar no ver por un ojo .
Antecedentes oculares y sistémicos: ninguno o enfermedades sistémicas y oculares.
Tratamientos anteriores: puede reportar no haber tenido ninguno si consulta por primera vez.
Corrección actual : averiguar si ha usado o no corrección óptica
AGUDEZA VISUAL:
Si no existe una lesión orgánica, una diferencia de agudeza visual con la mejor corrección de dos líneas o más es indicativa de ambliopía. La agudeza visual en la ambliopía suele ser mejor cuando el paciente lee en un optotipo angular que el optotipo morfosópico. Esto se denomina fenómeno de amontonamiento (Kanski, 2004, p. 533).
Es muy importante examinar la agudeza visual en visión próxima en cualquier tipo de ambliopía, puesto que la recuperación de la misma, a pesar de tener una mala agudeza visual de lejos, indica que el paciente tiene buen pronóstico.
REFLEJOS PUPILARES: presentes o no
EXAMEN EXTERNO: anexos oculares normales o anormales
microestrabismos y cualquier otra alteración del correcto alineamiento ocular. Hay que realizar una exploración exhaustiva tanto sin como con cicloplejía.
También hay que considerar que, en las ambliopías entre moderadas y profundas, los movimientos de aducción suelen ser más regulares que los de abducción y que los movimientos microsacádicos de fijación son irregulares con oscilaciones. (Mengual, 2003, p. 18 - 19).
BIOMICROSCOPIA: estructuras del segmento anterior normal o anormal. Es importante descartar la presencia de proptosis, equimosis palpebral, hifema, hamatomas en iris, subluxaciones o luxaciones del cristalino y leucocorias (Mengual, 2003, p. 18 - 19).
RETINOSCOPIA: se puede o no encontrar defectos refractivos. Esta prueba es de importancia relevante para el tratamiento de esta condición. Deberá realizarse de manera objetiva mediante retinoscopia y bajo cicloplejía (ciclopléjico al 1% administrando un total de dos veces cada 5 minutos).
OFTALMOSCOPIA: polo posterior normal o anormal. Se debe determinar el tipo de fijación (excéntrica o central). Del tipo de fijación puede deducirse la agudeza visual posible. Cuanto más alejado esté el punto de fijación de la fóvea, menor será la capacidad de resolución de la retina, y, por consiguiente la agudeza visual estará más reducida. (Lang, 2006, p. 477).
PLAN DE TRATAMIENTO
Se debe dar corrección óptica total y permanente. Luego se procede a remitir al paciente a la unidad de Pediatría y Entrenamiento Visual visual para su respectivo manejo y tratamiento. Las tasas de éxito del tratamiento de la ambliopía pueden
declinar con el aumento de la edad.
Tratamientos alternativos
En un estudio realizado por Pandey y colaboradores (2002) (Ib:A) se investigó el efecto del aumento de la dosis y la duración de la levodopa ( utilizada generalmente para trastornos degenerativos del sistema nervioso central) en niños y adultos con ambliopía. La agudeza visual, la sensibilidad al contraste y los potenciales visuales evocados fueron examinados antes y después de la administración diaria de levodopa / carbidopa por 3 semanas, confirmando la mejoría en la función visual en ojos ambliopes que habia sido descrita en hallazgos anteriores después de la administración de estos medicamentos. Puede no ser capaz de mejorar la ambliopia, pero se puede considerar como un importante complemento a la terapia convencional.
*Nota: este tratamiento no se ha llevado a cabo en la I.P.S. Clínica de Optometría.