A pesar de que el uso de corticoides no modifica la incidencia de ROP, su uso tiene efectos significativos en otros resultados de crítica importancia para la madre y el recién nacido.
Uso de Corticoides prenatales vs. placebo en mujeres con amenaza de parto prematuro (2006)
Una revisión sistemática de 21 ensayos clínicos que incluyó 3885 mujeres y 4269 RN mostró que, un sólo curso de corticoides administrados a la madre1:
Pag.45 Resultados en la madre
No incrementan el riesgo de muerte, corioamnionitis ni sepsis puerperal. Resultados en el Recién Nacido
Reduce el riesgo de muerte neonatal en un 31%, con un rango entre 19% y 42% (Riesgo Relativo: 0,69 IC95% [0,58-0,81]).
Reduce el riesgo de distress respiratorio en un 34%, con un rango entre 27% y 41% (Riesgo Relativo: 0,66 IC95% [0,59-0,73]).
Reduce el riesgo de hemorragia cerebroventricular en un 34%, con un rango entre 31% y 57% (Riesgo Relativo: 0,54 IC95% [0,43-0,69]).
Reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante en un 54%, con un rango entre 26% y 71% (Riesgo Relativo: 0,46 IC95% [0,29-0,74]).
Reduce el uso de soporte ventilatorio e internaciones en terapia intensiva en un 20%, con un rango entre 1% y 35% (Riesgo Relativo: 0,80 IC95% [0,65-0,99]).
Reduce el riesgo de infecciones sistémicas en las primeras 48 horas en un 44%, con un rango entre 15% y 62% (Riesgo Relativo: 0,56 IC95% [0,38- 0,85]).
Dosis repetidas de corticoides en mujeres que persisten con amenaza de parto prematuro (2007)
Una de estas RS evaluó el uso de dosis repetidas de corticoides en madres que luego de un curso inicial de corticoides, permanecieron en riesgo 7 o másdías.2
Se incluyeron 10 estudios, con un riesgo de sesgo bajo o moderado. La edad gestacional de la mujer en los estudios incluidos fue desde 30 hasta 32 semanas. El curso de corticoides evaluado fue un curso inicial de betametasona, 12 mg/dosis (intramuscular), repetida con intervalos semanales, hasta la semana 34.
Se encontró que el uso de dosis repetida presentó mejores resultados en comparación con el uso de placebo o ningún tratamiento:
Beneficios y riesgos en la madre
No incrementan el riesgo de muerte, corioamnionitis‡ ni sepsis puerperal.
Beneficios y riesgos en el Recién Nacido
Reduce el riesgo de distress respiratorio en un 17%, con un rango entre 9% y 25% (Riesgo Relativo: 0,83 IC95% [0,75-0,91]). Se necesitarían tratar 17 madres con dosis repetidas para evitar un caso de distress respiratorio: se evitarían 60 casos de distress respiratorio por cada 1000 madres tratadas. Reduce el riesgo de un evento serio neonatal en un16%, con un rango entre 6% y 25% (Riesgo Relativo: 0,84 IC95% [0,75-0,94]). Se necesitarían tratar 30 madres con dosis repetidas para evitar un evento serio neonatal: se evitarían 30 eventos neonatales serios por cada 1000 madres tratadas. Reduce el uso de ventilación mecánica, suplementación con oxígeno, surfactante e inotrópicos.
En RN expuestos a corticoides, se observó una reducción en algunas medidas del crecimiento fetal (peso, estatura y circunferencia cefálica media)§. Al momento del alta y en el seguimiento posterior a los 18 meses,
no se encontraron diferencias entre los grupos. La mayoría de los estudios
‡A excepción de mujeres en las que el parto prematuro se produjo por ruptura prematura de membranas, en
quienes el uso de dosis repetidas se asoció en un estudio, con mayor incidencia de corioamnionitis. En este grupo, no se observaron diferencias de resultados neonatales entre ambos grupos.
§Sin embargo, estas diferencias no se corroboraron en los Z-scores o en los múltiplos de la mediana, que
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no reportan los resultados del seguimiento a largo plazo, por lo que se requiere mayor evidencia para establecer la seguridad de los corticoides prenatales a más largo plazo.
Diferentes regímenes de corticoides prenatales en mujeres con amenaza de parto prematuro
(2013)
En febrero 2013, la Colaboración Cochrane publicó una nueva RS que compara diferentes regímenes de corticoides, con el propósito de determinar aquel que tendría mayores beneficios para la madre y el RN.3Se incluyeron 12 ensayos
clínicos, que incorporaron 1557 mujeres y 1661 recién nacidos. Beneficios y riesgos en la madre
No se reportan resultados sobre morbilidad o mortalidad materna. Beneficios y riesgos en el Recién Nacido
No se observaron diferencias en la mortalidad ni morbilidad neonatal al comparar el régimen de betametasona con el de dexametasona, salvo un menor riesgo de hemorragia intraventricular a favor de esta última droga (Riesgo Relativo: 0,44 IC95% [0,21-0,92]).
Se observó un mayor riesgo de sepsis neonatal cuando se comparó la dexametasona oral vs. intramuscular (todos los casos ocurrieron en RN de menos de 34 semanas de edad gestacional).
No se observó superioridad de la administración de acetato + fosfato de betametasona vs. fosfato de betametasona en un único ensayo que compara estos dos regímenes. De manera similar, el uso de una dosis de betametasona cada 12 horas vs. 24 horas, impresionan ser equivalentes. Los autores de esta RS concluyen que la evidencia era insuficiente para determinar la superioridad de un determinado régimen de corticoides. La dexametasona podría tener algunos beneficios en la reducción de la hemorragia intraventricular y una estancia menos prolongada en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. La vía intramuscular impresiona ser más segura que la vía oral. La evidencia es insuficiente para determinar la efectividad de diferentes regímenes a largo plazo. La mayoría de los estudios se desarrollaron en centros terciarios, en países de alto ingreso, salvo por un único estudio en el caso de la RS de Crothwer y de 3, en la de Brownfoot. En países de bajo ingreso, muy habitualmente se emplea la dexametasona por ser de menor costo. De acuerdo a los resultados de la RS más reciente (2013), esta droga es equivalente e incluso podría ser superior a la betametasona.
FORMULACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Efecto de los corticoides en la incidencia de ROP (calidad de la evidencia)
Serie única de corticoides: No se encontró evidencia DIRECTA del efecto en la incidencia de ROP con el uso de una serie única de corticoides en las mujeres con amenaza de parto prematuro entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional, ya que la RS identificada no consideró este resultado.Serie repetida de corticoides: El uso de series repetidas de corticoides prenatales en embarazadas que se encuentran antes de la semana 34 de gestación, y persisten con amenaza de parto prematuro luego de recibir una serie inicial de corticoides, no disminuye el riesgo de ROP
(EVIDENCIA DE ALTA CALIDAD ++++).
Dexametasona vs. Betametasona: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de ROP al comparar el uso de dexametosona vs. betametasona.
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