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La GPC del Colegio Real incluyó nueve estudios, de los cuales, en sólo uno, en el que la pesquisa comenzó en la tercera semana post-natal, se reportó la presencia de turbidez del vítreo en 13,8% de los RN tamizados (79/572). Los restantes 8 estudios comenzaron el tamizaje luego de 3 semanas y ninguno reportó turbidez del vítreo, lo que sugiere que, de estar presente, esta desaparecería en la cuarta o quinta semana postnatal. Hace referencia al vítreo inmaduro. Cuatro estudios reportaron el inicio de ROP umbral.28,29,30,31En el estudio ETROP, 5% de los casos
desarrollaron ROP umbral antes de las 32,1 semanas de Edad Postmenstrual16
(EPM) o EG corregida y en el estudio CRYO-ROP, 1% de los casos lo hicieron antes de la 30,9 semana.27Sólo un estudio de recién nacidos con menos de 1000
gramos reportó un comienzo más temprano de la enfermedad umbral, con 3,2% de los RN con desarrollo de enfermedad umbral antes de las 30 semanas de EPM y 11% antes de las 31 semanas de EPM, con el diagnóstico más temprano en la semana 28,9 de EPM.26 Sin embargo, la definición de enfermedad umbral de este
estudio fue diferente a la empleada en el estudio ETROP y CRYO-ROP.
En relación a la edad post-natal, el estudio ETROP24mostró que el 95% de los
recién nacidos desarrollaron enfermedad umbral en la 7ma semana post-natal o
más; en el estudio CRYO-ROP47, no se detectó enfermedad preumbral (o más severa) en 99% de los ojos antes de la 4,7 semana post-natal.
Los tres estudios reportaron el comienzo de enfermedad umbral26,27,32, y el
comienzo más temprano fue reportado entre las semanas 31,0 a 32,6 de EPM y 6,6 a 8 de edad post-natal. Para el estadio 3 de la enfermedad, 6 estudios reportaron un comienzo más temprano entre 30,3 – 35,6 semanas de EPM y 3,8 – 6,7 de edad post-natal. 24,25,8,9,18,19
ACTUALIZACIÓN Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA LOCAL (PROGRAMA PREVENCION DE ROP, ARGENTINA)
En la actualización de la evidencia realizada por el ETI de Argentina no se encontró evidencia de RS que modifiquen las conclusiones realizadas por el grupo inglés.
FORMULACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN
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Según el cuerpo de evidencia presentado por la GPC del Colegio Real, la probabilidad de que la ROP que compromete la visión aparezca antes de las 31 semanas de edad post-menstrual (EPM) o 4 a 5 semanas de edad postnatal es muy baja, lo que determinaría el horizonte temporal para el primer examen de pesquisa.
2. Balance de beneficios y riesgos
Según la epidemiología de la ROP en nuestro país, el ETI considera que los prematuros de 31 semanas de EG o mayores deben comenzar a pesquisarse antes de lo indicado por la Guía inglesa.
3. Valores y preferencias de los pacientes
El ETI considera que esta recomendación es acorde a los valores y preferencias de los padres de los RN; sin embargo, considera fundamental que los padres reciban información detallada del procedimiento de pesquisa, tanto por vía oral como escrita, de manera de aclarar dudas, favorecer la comunicación, y promover su participación activa para garantizar que el RN inicie el control oftalmológico de acuerdo a la frecuencia recomendada.
4. Aplicabilidad en función de las características del sistema de salud
Para niños entre 27 y 30 semanas de EG al nacer, el ETI considera que las recomendaciones del Colegio Real son apropiadas y aplicables en el contexto sanitario argentino teniendo en cuenta que la aparición de la ROP es más tardía en este grupo de niños, en relación a su edad postnatal. El ETI consideró necesario especificar con mayor detalle cuándo realizar la pesquisa en este grupo, para favorecer la adopción de la recomendación por parte de los miembros del equipo de salud.
En contraste, el ETI considera que las recomendaciones de inicio de pesquisa para RN con una edad mayor a las 31 semanas de edad gestacional propuestas en la guía inglesa, no serian aplicables en nuestro país, fundamentalmente por la epidemiologia de la ROP, descrita en la sección 2.1.a. Sobre la base de las características especiales de los RN en riesgo de ROP en Argentina y además basados en la experiencia de los oftalmólogos del equipo que muestra que los prematuros más grandes desarrollan ROP más precozmente, el ETI considera que los niños de 31 semanas de EG al nacer, deben pesquisarse por primera vez a la 3ª semana postnatal (y no a la 4ta); los de 32 y 33 semanas de EG al nacer a la 2ª semana postnatal y los mayores de 33 semanas de EG al nacer que hayan recibido oxígeno o presenten factores agravantes, deben ser examinados entre la 1ª y 2ª semana post natal para confirmar si se ha completado la vascularización de la retina. De ser así, no es necesario continuar con los exámenes; en caso contrario, se realizarán a criterio del Oftalmólogo. Si un niño recibe el alta médica antes del momento recomendado para el control oftalmológico, éste debe ser realizado antes del egreso. Estas recomendaciones se apoyan también en las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de
Oftalmología.33
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Se recomienda que el primer examen para la pesquisa de ROP debe realizarse de acuerdo al siguiente esquema:
EG al nacer
(en semanas) Inicio de los exámenes oftalmológicos (en semanas post-natales)
22 9a 23 8a 24 7a 25 6a 26 5a 27 4a 28 4a 29 4a 30 4a 31 3a 32 2a 33 2a
2.2.a.1.2 Recomendación modificada a partir de la evidencia local
Se recomienda que los niños mayores de 33 semanas de EG al nacer que hayan recibido oxígeno o presenten factores agravantes, sean examinados entre la 1ª y 2ª semana post natal para confirmar si se ha completado la vascularización de la retina.
Comentario: De ser así, no es necesario continuar con los exámenes; en caso contrario se realizarán a criterio del Oftalmólogo. Si un niño recibe el alta médica antes del momento
recomendado para el control oftalmológico, éste debe ser realizado antes del egreso.