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A pesar de que el uso de surfactante de forma profiláctica vs. terapéutica no modifica la incidencia de ROP, su uso tiene efectos significativos en otros resultados de critica importancia para el recién nacido.
**En modelos animales, la administración profiláctica permite una distribución más homogénea y se
asociaría con menor daño pulmonar. Sin embargo, la administración requiere intubación y se aplica en todos los recién nacidos, incluso en aquellos que no desarrollan síndrome de dificultad respiratorio (SDR). Esto es particularmente preocupante, dado el advenimiento de enfoques mejorados para la provisión de presión de distensión continua, como la presión positiva continua nasal (CPAP).
La revisión de Rojas-Reyes MJ y col. evaluó la efectividad de la administración profiláctica vs. terapéutica de surfactante en RN prematuros internados en la UCIN, incorporando distintos resultados, además de ROP.**La revisiónidentificó once estudios que cumplieron con los criterios de inclusión (sólo dos incluyeron la aplicación de rutina de la presión positiva continua de la vía aérea –CPAP- en el grupo de tratamiento selectivo; los nueve restantes no lo hicieron). Esta revisión encontró resultados similares a los reportados en laRS original desarrollada en el año 2001,que mostró que la administración profiláctica de surfactante en presencia de distress establecido, comparada con el tratamiento selectivo, se asociaba a menor riesgo de neumotórax, enfisema pulmonar intersticial, broncodisplasia pulmonar. Sin embargo, cuando la administración profiláctica se compara con grupos de RN en quienes se aplica CPAP, los beneficios no son tan claros, e incluso el riesgo de enfermedad crónica pulmonar o muerte podría ser menor en este último grupo. Los autores concluyeron que aunque los primeros ensayos que evaluaron la efectividad del uso de surfactante en recién nacidos que presentaban mayor riesgo de SDR comparado con el uso selectivo en recién nacidos con enfermedad establecida demostraron un menor riesgo de fuga de aire y mortalidad, la evidencia proveniente de ensayos más recientes, que involucran un número mayor de recién nacidos, reflejan que la práctica actual (incluyendo mayor uso de esteroides maternos y la estabilización de rutina por medio de CPAP luego del parto) no apoyan estos resultados iniciales y muestran un riesgo menor de enfermedad pulmonar crónica o muerte cuando se emplea la estabilización temprana con CPAP y el uso selectivo de surfactante en recién nacidos que requieren intubación.
FORMULACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Efecto del surfactante en la incidencia de ROP (calidad de la evidencia)
En RN internados en la UCIN, la administración de surfactante de manera profiláctica vs. selectiva (terapéutica)no reduce la incidencia de ROP de cualquier estadio (EVIDENCIA DEBAJA CALIDAD ++00) ni de ROP severa(MODERADA CALIDAD+++0).
2. Otros beneficios y riesgos
La administración selectiva de surfactante, en RN que reciben estabilización temprana con CPAP, reduce el riesgo de muerte y/o de enfermedad pulmonar crónica.
3. Valores y preferencias de los pacientes
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4. Aplicabilidad en función de las características del sistema de salud
La administración de surfactante es una práctica habitualmente realizada en las UCIN en aquellos grupos de RN que lo requieren. No existirían limitaciones de recursos económicos o capacitación del personal para implementar esta recomendación.
NOTA DEL ETI SOBRE LA RECOMENDACIÓN: El ETI formula la recomendación sobre la base de la evidencia
de otros resultados distintos a ROP, para el cual no se encontraron beneficios asociados. Dado que la búsqueda y análisis de la evidencia sólo considera RS que incluyeron ROP en sus resultados y ante la posibilidad de un sesgo de selección, el ETI formula la recomendación como Punto de Buena Práctica.
1.1.c.1
Punto de Buena Práctica Clínica: Uso de surfactante
PBP
Se sugiere administrar surfactante en forma selectiva a los recién nacidos prematuros sintomáticos con Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) que requieran ser intubados, a pesar de ser estabilizados previamente con CPAP. Comentario: Si bien no se asocia con una disminución del riesgo de ROP, esto se debe al menor riesgo de enfermedad pulmonar crónica o muerte.
1.1.d.
En recién nacidos internados en la UCIN, la administración de
indometacina/ibuprofeno para profilaxis o tratamiento del DAP,
¿reduce el riesgo de ROP?
A menudo, un ductus arterioso persistente (DAP) complica el curso clínico en los RN prematuros y aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ECN), enfermedad pulmonar crónica (EPC) y muerte. Se han probado distintos tratamientos (médico con indometacina/ibuprofeno vs. quirúrgico) para la prevención y tratamiento del DAP.
La GPC del Colegio Real no contiene evidencia sobre este aspecto de la prevención de ROP. Se identificaron seis RS pertinentes a la pregunta clínica que valoraron ROP como resultado secundario. Solo se incluyeron cinco, ya que una de las RS no cumplió los criterios de calidad para ser incluida en el cuerpo de evidencia.7Se describen los resultados de dos RS que eval
ú
anla incidencia de ROP asociada a la profilaxis con indometacina/ibuprofeno; dos RS que evalúan la incidencia de ROP asociada al tratamiento m