(cómo solicitar la evaluación de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan acerca de una decisión de cobertura de atención médica se llama “reconsideración” del plan.
Paso 1: Contáctenos y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta
con prontitud, debe presentar una “apelación acelerada.” Qué hacer
• Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben
contactarnos. Para obtener más información sobre cómo contactarnos para
resolver cualquier inquietud sobre su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2 busque la sección, Cómo contactarnos cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.
• Si desea solicitar una apelación estándar, preséntela por escrito al entregarnos
una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamando al número
telefónico que aparece en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos plan cuando presenta una apelación acerca de su atención médica).
o Si tiene un representante diferente de su médico apelando nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de asignación de representante para autorizar a esta persona. (Llame a Servicio al Cliente para obtener el formulario (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto), y pida el “Formulario de Designación de Representante.” También se encuentra en el sitio web de Medicare en
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS- Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web
www.emblemhealth.com/medicare.) Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos realizar la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud será denegada. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que explica su derecho de pedir una reevaluación de nuestra decisión de rechazar su apelación de una Organización de Evaluación Independiente.
• Si está pidiendo una apelación acelerada, presente su apelación por escrito
o llámenos al número de teléfono indicado en el capítulo 2, sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica).
• Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de 60 días calendario después de la fecha indicada en el aviso por escrito que le enviamos para darle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple este plazo límite, y tenga motivo válido por no cumplirla, podremos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenas razones por las cuales incumplió el plazo incluyen enfermedad grave que evitó que nos contactara o información incorrecta o incompleta de nuestra parte acerca del plazo para presentar su apelación.
• Puede solicitarnos una copia de la información de su apelación y agregar más
información.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y enviarle dicha información.
o Si así desea, usted y su médico pueden darnos información adicional en apoyo de su apelación.
Si su estado de salud así exige, pida una “apelación acelerada” (usted puede llamar para presentar la solicitud)
Términos legales
Una “apelación acelerada” también se llama una “reconsideración acelerada.” • Si usted está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que
todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una “apelación acelerada.”
• Los requisitos y procedimientos para una “apelación acelerada” son los mismos que para una “decisión de cobertura acelerada.” Para presentar una apelación acelerada, siga las instrucciones señaladas para solicitar una decisión de cobertura acelerada. (Estas instrucciones se proporcionan más arriba en esta sección.)
• Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación acelerada,” se la concederemos.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le daremos nuestra respuesta.
• Cuando nuestro plan revisa su apelación, analizamos de nuevo toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.
• Recopilaremos más información si la necesitamos. Podríamos contactar con usted o su médico para obtener más información.
Plazos límite para una “apelación acelerada”
• Cuando usamos los plazos límite acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si su condición de salud requiere que lo hagamos.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información adicional que podría beneficiarlo. Si decidimos tomar los días adicionales para la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes del final del período prolongado, si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le daremos información acerca de esta organización y le explicaremos lo que sucede al nivel 2 del proceso de apelación.
• Si aprobamos toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos brindarle, en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud.
• Si denegamos toda o parte de su solicitud, le enviaremos un aviso de denegación por escrito, en el que le informamos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de evaluación independiente para una apelación de nivel 2.
Plazos límite para una “apelación estándar”
• Si usamos los plazos límite estándar, debemos darle respuesta en un plazo de 30 días
calendario después de recibir su apelación, si ésta trata sobre cobertura de servicios
que todavía no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si su condición de salud requiere que lo hagamos.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información adicional que podría beneficiarlo. Si decidimos tomar los días adicionales para la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja acelerada” sobre nuestra decisión de tomarlos. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, la contestaremos en un plazo de 24 horas. (Para más
información acerca del proceso para presentar quejas, inclusive las quejas aceleradas, consulte la sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos respuesta en el plazo límite mencionado (o al final del período prorrogado, en caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a remitir su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación de nivel 2, en el que una organización independiente la evaluará. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización de evaluación y le explicaremos qué ocurre en el nivel 2 del proceso de apelaciones.
• Si aprobamos toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos brindarle, en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud.
• Si denegamos toda o parte de su solicitud, le enviaremos un aviso de denegación por escrito, en el que le informamos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de evaluación independiente para una apelación de nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan deniega toda o parte de su apelación, su caso se enviará
automáticamente al nivel siguiente del proceso de apelaciones.
• Para tener la certeza de que seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud de apelación, debemos enviar su apelación a una “Organización de evaluación
independiente.” Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación pasa al nivel