¿Nuestro plan ya le comunicó que no cubriremos o pagaremos un servicio médico de la manera como usted quisiera?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando que reconsideremos nuestra decisión.)
Remítase directamente a la sección 5.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le
reembolsemos el pago de la atención o servicios médicos que ya recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Remítase directamente a la sección 5.5 de este capítulo.
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura se relaciona con su atención médica, se la llama “determinación de la
organización.”
Paso 1: Solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted solicita. Si su salud requiere una respuesta con prontitud,
deber solicitarnos que tomemos una “decisión acelerada.”
Términos legales
Una “decisión acelerada” se denomina
Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea
• Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Puede hacerlo usted mismo, su médico o su representante.
• Consulte detalles sobre cómo contactarnos en el capítulo 2, sección 1, en la parte titulada, Cómo contactar con nuestro plan cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica.
Por lo general, usamos los plazos límite estándar para comunicarle nuestra decisión Cuando le damos nuestra decisión, usaremos los plazos límite “estándar,” salvo que hayamos acordado usar los plazos “acelerados.” Una decisión estándar significa que le daremos
respuesta en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su declaración.
• Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información adicional (como los registros médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarlo. Si decidimos tomar los días adicionales para la decisión, se lo informaremos por escrito.
• Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja acelerada” sobre nuestra decisión de tomarlos. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, la contestaremos en un plazo de 24 horas. (El proceso de
presentación de una queja es diferente al que aplica para decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información acerca del proceso para presentar quejas, inclusive las quejas aceleradas, consulte la sección 10 de este capítulo.) Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura acelerada”
• Una decisión de cobertura acelerada significa que responderemos en un plazo
de 72 horas.
o Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días calendario más si
descubrimos que falta información que le podría beneficiar (Como los registros médicos de proveedores fuera de la red), o si necesita tiempo para obtener información para que la revisemos. Si decidimos tomar los días adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja acelerada” sobre nuestra decisión de tomarlos. (Para más información acerca del proceso para presentar quejas, inclusive las quejas aceleradas, consulte la sección 10 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto hayamos tomado la decisión.
• Para obtener una decisión de cobertura acelerada, usted debe satisfacer dos
requisitos:
o Puede obtener una decisión de cobertura acelerada sólo si está solicitando cobertura de atención médica que todavía no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura acelerada si su solicitud se refiere al pago de atención médica que ya ha recibido.)
o Usted sólo puede obtener una decisión de cobertura acelerada si el uso de los plazos límite estándar podría perjudicar gravemente su estado de salud o su capacidad de funcionar.
• Si su médico nos informa que su estado de salud exige una “decisión de
cobertura acelerada,” acordaremos automáticamente darle una decisión de cobertura acelerada.
• Si usted pide una decisión de cobertura acelerada por su propia cuenta sin el apoyo de su médico, decidiremos si su estado de salud exige que le demos una decisión de cobertura acelerada.
o Si decidimos que su estado de salud no satisface los requisitos de una decisión de cobertura acelerada, le enviaremos una carta notificándole al respecto (y usaremos los plazos límite estándar en su lugar).
o La carta le indicará que si su médico pide la decisión de cobertura acelerada, daremos automáticamente una decisión de cobertura acelerada.
o La carta también indicará cómo puede presentar una “queja acelerada” acerca de nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura acelerada que usted solicitó. Para más información acerca del proceso para presentar quejas, inclusive las quejas aceleradas, consulte la sección 10 de este capítulo
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.
Plazos límite para una “decisión de cobertura acelerada”
• Por lo general, una decisión de cobertura acelerada significa que le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.
o Como antes se explica, podemos tardar hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar los días adicionales para tomar la decisión de cobertura le notificaremos por escrito.
o Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja acelerada” sobre nuestra decisión de tomarlos. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, la contestaremos en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas de respuesta rápida, consulte la sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos respuesta en un plazo de 72 horas (o le solicitamos un período prorrogado, al final de dicho plazo), tiene derecho a apelar. En la sección 5.3, a continuación, se indica cómo presentar una apelación.
• Si aprobamos toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos brindarle en un plazo máximo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura antes del final del período prorrogado.
• Si nuestra respuesta es no a parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito de los motivos de nuestro rechazo.
Plazos límite para una “decisión de cobertura estándar”
• Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta
dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud.
o Podremos tardar hasta 14 días calendario adicionales (“un período prorrogado”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar los días adicionales para tomar la decisión de cobertura le notificaremos por escrito.
o Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja acelerada” sobre nuestra decisión de tomarlos. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, la contestaremos en un plazo de 24 horas. (Para más
información acerca del proceso para presentar quejas, inclusive las quejas aceleradas, consulte la sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos respuesta en un plazo de 14 días calendario (o le solicitamos un período prorrogado, al final de dicho plazo), tiene derecho a apelar. En la sección 5.3, a continuación, se indica cómo presentar una apelación. • Si aprobamos toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la
cobertura de atención médica que acordamos brindarle, en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura antes del final del período prorrogado.
• Si denegamos toda o parte de su solicitud, le enviaremos una declaración por escrito en que se explica la razón.
Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.
• Si negamos su solicitud, usted tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos – y quizás – que cambiemos esta decisión, presentando una apelación. Presentar una apelación significa otro intento de obtener la cobertura de atención médica que necesita.
• Si decide presentar la apelación, significa que pasa al nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la sección 5.3, a continuación).