Evidencia de cobertura:

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1 de enero al 31 de diciembre de 2018

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y cobertura de medicamentos

de receta como miembro del plan EmblemHealth VIP Gold (HMO)

Este folleto le brinda información detallada sobre su cobertura de salud y medicamentos de receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura de los servicios de atención médica y medicamentos de receta que necesita. Este folleto es un

documento legal importante. Sírvase guardarlo en un lugar seguro.

Este plan, EmblemHealth VIP Gold (HMO), lo ofrece HIP Health Plan of New York

(HIP)/EmblemHealth. (Cuando se utilicen los términos “nosotros,” “nos,” o “nuestro” en esta Evidencia de cobertura, se refiere a HIP/EmblemHealth. Si dice “plan” o “nuestro plan,” se refiere a EmblemHealth VIP Gold (HMO).)

HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de

EmblemHealth.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas.

ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call, 1-877-344-7364 (TTY users should call 711).

ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al, 1-877-344-7364 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Por favor comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente llamando al 1-877-344-7364 para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Las horas son de lunes a domingo, entre 8:00 am y 8:00 pm.

Esta información está disponible en formatos alternativos, por ejemplo, letras grandes y Braille. Por favor, llame a Servicio al Cliente a los números indicados arriba para más información Es posible que los beneficios, la prima, los deducibles, y/o los copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2019.

La farmacopea, la red de farmacias, y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá aviso cuando sea necesario.

H3330_126848_s CMS aprobado 09/27/2017

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

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2018 Evidencia de cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Si desea recibir más ayuda para encontrar la información que necesita, remítase a la primera página del capítulo

correspondiente. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Introducción para los miembros ... 7

Trata sobre qué significa pertenecer a un plan de salud Medicare y cómo se utiliza este folleto. Habla de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de membresía y la actualización de su registro de membresía.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ... 29

Trata sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan (EmblemHealth VIP Gold (HMO)) y otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (SHIP), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que le ayudan a las personas a pagar sus medicamentos de receta y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 53

Explica los elementos importantes que necesita saber acerca de recibir atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo recibir atención en casos de emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos

(lo que está cubierto y lo que usted paga) ... 70

Presenta los detalles acerca de los tipos de atención médica que el plan cubre y no cubre para usted como miembro. Le indica cuánto debe pagar como parte del costo de su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos de receta

Parte D ... 109

Explica las reglas que debe cumplir cuando obtiene medicamentos Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Le indica qué medicamentos no están cubiertos. Le explica las diferentes restricciones que aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. Indica dónde se pueden surtir las recetas. Habla acerca de los programas del plan sobre seguridad y manejo de medicamentos.

2018 Evidencia de cobertura para EmblemHealth VIP Gold (HMO) 5 Índice

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6 2018 Evidencia de cobertura para EmblemHealth VIP Gold (HMO) Índice

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de receta Parte D ... 134

Trata sobre las cuatro etapas de cobertura en medicamentos (La Etapa de deducible, La Etapa de cobertura inicial, La Etapa de interrupción de cobertura, La Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas afectan lo que usted paga por medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido de medicamentos Parte D y le indica qué debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que

usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ... 155

Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere que le

reembolsemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 165

Trata sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si considera que sus derechos han sido violados.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ... 179

Le indica paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si está teniendo problemas en recibir atención médica o medicamentos de receta que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye las solicitudes de excepciones a las reglas o a restricciones adicionales a su cobertura de medicamentos de receta y solicitudes para continuar cubriendo atención hospitalaria y ciertos servicios médicos, si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, Servicio al Cliente y otros asuntos.

Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan ... 238

Le indica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Le explica las situaciones en la que nuestro plan está obligado a terminar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ... 250

Contiene los avisos sobre leyes aplicables y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ... 258

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CAPÍTULO 1

Introducción para los miembros

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Capítulo 1. Introducción para los miembros

SECCIÓN 1 Introducción ... 11

Sección 1.1 Su inscripción en EmblemHealth VIP Gold (HMO), que constituye un plan Medicare HMO ... 11

Sección 1.2 ¿Sobre qué trata esta Evidencia de cobertura? ... 11

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 11

SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan? ... 12

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 12

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? ... 12

Sección 2.3 Esta es el área de servicio de nuestro plan ... 12

Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o Presencia Legal... 13

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le daremos? ... 13

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos ... 13

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan ... 14

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias en nuestra red ... 14

Sección 3.4. Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan ... 15

Sección 3.5 Explicación de Beneficios Parte D (“EOB Parte D” por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados por concepto de medicamentos de receta Parte D ... 15

SECCIÓN 4 Su prima mensual de nuestro plan ... 16

Sección 4.1 ¿Cuál es la prima mensual de su plan? ... 16

SECCIÓN 5 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ... 19

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ... 19

Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de Parte D?... 19

Sección 5.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde sin que deba pagar la multa ... 20

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D? ... 20

SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un importe adicional de Parte D debido a sus ingresos? ... 22

Sección 6.1 ¿Quién paga un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ... 22

Sección 6.2 ¿Cuánto es el importe adicional de Parte D? ... 23

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con el importe adicional de la Parte D? ... 24

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el importe adicional de Parte D? ... 24 2018 Evidencia de cobertura para EmblemHealth VIP Gold (HMO) 9

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SECCIÓN 1 Introduction ... 11

Sección 1.1 You are enrolled in EmblemHealth VIP Gold (HMO) which is a Medicare HMO ...11

Sección 1.2 What is the Evidence of Coverage booklet about? ...11

Sección 1.3 Legal information about the Evidence of Coverage ...11

SECCIÓN 2 What makes you eligible to be a plan member? ... 12

Sección 2.1 Your eligibility requirements ...12

Sección 2.2 What are Medicare Part A and Medicare Part B? ...12

Sección 2.3 Here is the plan service area for our plan ...12

Sección 2.4 U.S. Citizen or Lawful Presence ...13

SECCIÓN 3 What other materials will you get from us? ... 14

Sección 3.1 Your plan membership card – Use it to get all covered care and prescription drugs ...14

Sección 3.2 The Provider Directory: Your guide to all providers in the plan’s network ..15

Sección 3.3 The Pharmacy Directory: Your guide to pharmacies in our network ...15

Sección 3.4 The plan’s List of Covered Drugs (Formulary) ...16

Sección 3.5 The Part D Explanation of Benefits (the “Part D EOB”): Reports with a summary of payments made for your Part D prescription drugs ...16

SECCIÓN 4 Your monthly premium for our plan ... 17

Sección 4.1 How much is your plan premium? ...17

SECCIÓN 5 Do you have to pay the Part D “late enrollment penalty”? ... 19

Sección 5.1 What is the Part D “late enrollment penalty”? ...19

Sección 5.2 How much is the Part D late enrollment penalty? ...19

Sección 5.3 In some situations, you can enroll late and not have to pay the penalty ...20

Sección 5.4 What can you do if you disagree about your Part D late enrollment penalty? ...21

SECCIÓN 6 Do you have to pay an extra Part D amount because of your income? ... 22

Sección 6.1 Who pays an extra Part D amount because of income? ...22

Sección 6.2 How much is the extra Part D amount?...22

Sección 6.3 What can you do if you disagree about paying an extra Part D amount? ...23

Sección 6.4 What happens if you do not pay the extra Part D amount? ...23

SECCIÓN 7 More information about your monthly premium ... 24

Sección 7.1 There are several ways you can pay your plan premium ...24

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ... 27

Sección 7.1 Existen varias formas en que puede pagar su prima del plan ...27

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar sus primas mensuales del plan durante el año? ...27

SECCIÓN 8 Sírvase mantener actualizado su registro de miembro del plan ... 27

Sección 8.1 Cómo nos puede ayudar a estar seguros de que tenemos su información exacta ...27

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ... 28

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ...28

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan... 29

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? ...29 10 2018 Evidencia de cobertura para EmblemHealth VIP Gold (HMO)

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SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1 Su inscripción en EmblemHealth VIP Gold (HMO), que constituye un plan Medicare HMO

Tiene cobertura de Medicare y ha decidido obtener su cobertura de atención médica y sus

medicamentos de receta de Medicare a través de nuestro plan, EmblemHealth VIP Gold (HMO). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. EmblemHealth VIP Gold (HMO) es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO corresponde a las siglas en inglés de la Organización de Mantenimiento de la Salud) está aprobado por Medicare y es operado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿Sobre qué trata esta Evidencia de cobertura?

Esta Evidencia de cobertura le muestra cómo obtener atención médica y medicamentos de receta de Medicare a través de nuestro plan. Este documento le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica y los servicios y a los medicamentos de receta disponibles para usted como miembro de EmblemHealth VIP Gold (HMO).

Es importante que conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer esta Evidencia de cobertura.

Si no entiende algo o tiene un problema, o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted, en relación con la manera como nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato son su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (farmacopea) y cualquier aviso que le

entreguemos acerca de cambios en su cobertura o condiciones que puedan afectar su cobertura. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas.”

El contrato estará vigente en los meses durante los cuales esté inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de

diciembre de 2018. Asimismo, podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2018.

2018 Evidencia de cobertura para EmblemHealth VIP Gold (HMO) 11

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Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueva su aprobación del plan.

SECCIÓN 2

¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del

plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para membresía en nuestro plan siempre que:

• Usted tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B (sección 2.2 le indica sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B)

• -- y-- viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicio)

• -- y-- usted es Ciudadano de Estados Unidos o legalmente presente en Estados Unidos • -- y -- no tenga una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones

limitadas, por ejemplo, si contrae una ESRD siendo miembro de uno de nuestros planes o si era miembro de otro plan que se canceló.

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se inscribió inicialmente para Medicare, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Por lo general, Medicare Parte A ayuda a cubrir los servicios provistos por proveedores institucionales, por ejemplo, hospitales (para servicios de paciente ingresado), sanatorios especializados o agencias del cuidado de la salud en el hogar.

• Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios de paciente ambulatorio), y ciertos artículos (por ejemplo, equipos y suministros médicos duraderos).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio de nuestro plan

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible sólo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

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Nuestra área de servicio incluye los condados siguientes del Estado de Nueva York: Nueva York, Bronx, Queens, Kings, Richmond, Nassau, Suffolk, Westchester, Orange y Rockland.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, sírvase contactar con Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto). Si se muda, tendrá un periodo especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en el plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva área.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar estos números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en el capítulo 2, sección 5.

Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o Presencia Legal

Un miembro de un plan médico de Medicare debe ser ciudadano de EE.UU., o legalmente presente en Estados Unidos. Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo miembro en base a lo que antecede. Debemos desinscribirle si usted no satisface este requisito.

SECCIÓN 3

¿Qué otros materiales le daremos?

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que utilice los servicios que cubre este plan y reciba los medicamentos de receta en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de miembro para mostrarle cómo será la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de los estudios de

investigación clínica y servicios de hospicio de rutina). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente.

He aquí por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta

roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta vigente de miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total.

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Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos de Servicios al Miembro aparecen en la contraportada de este folleto.)

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores

de la red del plan

El Directorio de Proveedores enumera nuestros proveedores de la red y proveedores de equipos médicos duraderos.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos

médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otras instituciones de atención médica que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido de cualquier plan como pago completo. Hemos dispuesto lo necesario para que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista de proveedores más actualizada está disponible en nuestro sitio web www.emblemhealth.com/medicare.

¿Por qué es necesario que sepa cuáles proveedores son parte de nuestra red?

Es importante que sepa cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, salvo excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan debe acudir a los proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, servicios urgentes y necesarios cuando no esté disponible la red (por lo general, cuando está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

Si usted no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Usted puede llamar a Servicio al Cliente para más información acerca de nuestros proveedores de la red, inclusive sus calificaciones. También se puede consultar el Directorio de Proveedores en

www.emblemhealth.com/medicare, o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio al Cliente y el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros

proveedores de la red.

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias en nuestra

red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado despachar recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

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¿Por qué necesita información sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Para el próximo año hay cambios en nuestra red de farmacias. Usted encontrará un Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare. También podrá llamar a Servicio al Cliente para información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias. Sírvase repasar el Directorio de Farmacias de 2018

para averiguar cuáles son las farmacias participantes de nuestra red.

El Directorio de Farmacias también le dirá cuáles de las farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red para algunos medicamentos.

Si usted no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) En cualquier momento, usted puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta información en nuestro sitio web en

www.emblemhealth.com/medicare.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea). La denominamos “Lista de medicamentos.” Indica cuáles medicamentos de receta de Parte D están cubiertos bajo el beneficio de Parte D incluido en nuestro plan. El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos que estipula Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

La Lista de medicamentos también le indica si hay reglas de restricción de cobertura para sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Si desea obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos visite el sitio web del plan

(www.emblemhealth.com/medicare) o llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 Explicación de Beneficios Parte D (“EOB Parte D” por sus

siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados por concepto de medicamentos de receta Parte D

Cuando use los beneficios de medicamentos de receta Parte D, le enviaremos un informe resumido para que pueda comprender y hacerles seguimiento a los pagos de sus medicamentos de receta Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios Parte D (o “EOB Parte D,” por sus siglas en inglés).

La Explicación de Beneficios Parte D indica el importe total que ha gastado en sus

medicamentos de receta Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta Parte D durante el mes. En el capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de receta Parte D), se proporciona más información sobre la Explicación de Beneficios Parte D y cómo puede ayudarle a hacerle seguimiento a su cobertura de

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También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D por solicitud expresa. Para obtener una copia, sírvase contactar con Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4

Su prima mensual de nuestro plan

Sección 4.1 ¿Cuál es la prima mensual de su plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. El cuadro a

continuación muestra el importe de la prima mensual del plan para cada región que servimos. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de Medicare Parte B (salvo si su prima Parte B es cancelada por Medicaid o por otro tercero).

Región Prima mensual

Bronx y Kings $78.00

New York y Queens $78.00

Richmond y Nassau $109.00

Suffolk $245.00

Westchester $237.00

Orange y Rockland $237.00

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser menor

Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados con el pago de sus medicamentos. Entre estos, se incluyen la “Ayuda adicional” y los programas estatales de asistencia con medicamentos. La sección 7 del capítulo 2 le brinda más información acerca de estos programas. Si califica, puede reducir su prima mensual del plan al inscribirse en el programa. Si usted ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la

información sobre primas en esta Evidencia de cobertura no aplique en su caso. Enviamos

un inserto por separado, llamado “Cláusula a la Evidencia de cobertura para quienes reciben “Ayuda adicional” para sus medicamentos de receta” (también conocida como “Cláusula Adicional de Subsidio de Bajos Ingresos” o la “Cláusula Adicional LIS”), que le ofrece

información sobre su cobertura para medicamentos. Si no tiene esta circular, llame a Servicio al Cliente y pida la “Cláusula adicional LIS.” (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este folleto.)

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor al importe que se menciona arriba en la sección 4.1. Estas situaciones se describen abajo.

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• Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía de la

Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando

fueron elegibles por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más en el que no mantuvieron su cobertura “acreditada” de medicamentos de receta.

(“Acreditada” se refiere a la cobertura de medicamentos que se espera pague, en

promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos de receta estándar de Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se suma a la prima mensual del plan. El importe de la prima será la prima mensual del plan más el importe de su multa por inscripción tardía de la Parte D.

o Si está obligado a pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el importe depende de cuánto tiempo haya esperado antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses haya estado sin cobertura de medicamentos después de que fue elegible. En el capítulo 1, sección 5, se explica la multa de inscripción tardía de la Parte D.

o Si no paga su multa por inscripción tardía de la Parte D podría perder su inscripción en el plan.

SECCIÓN 5

¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la

Parte D?

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos de receta,

usted no pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se añade a su prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía de la Parte D si en cualquier momento después que termine su periodo de inscripción inicial, hay un periodo consecutivo de 63 días o más cuando usted no tuvo cobertura de la Parte D ni otra cobertura acreditable de medicamentos de receta. La “cobertura acreditada de medicamentos de receta” es cobertura que satisface las normas mínimas de Medicare, debido a que se prevé que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos de receta estándar de Medicare. El importe de la multa propende del tiempo que tardó en inscribirse en un plan de cobertura acreditada de

medicamentos de receta, después de terminar su periodo inicial de inscripción, o de los meses calendario completos que estuvo sin cobertura acreditada de medicamentos de receta. Usted tendrá que pagar esta multa por el período que tenga la cobertura Parte D.

La multa por inscripción tardía de la Parte D se suma a su prima mensual. (A los miembros que optan por pagar trimestralmente su prima se le sumará la multa a la prima trimestral.) Cuando se inscriba en nuestro plan por primera vez le informaremos el monto de la multa.

Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía, usted podría perder sus beneficios de medicamentos de receta si no paga su prima del plan.

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Sección 5.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Así es cómo funciona:

• Primero, cuente el número de meses completos que demoró la inscripción en un plan de medicamentos de receta Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O bien, cuente el número de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos de receta, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

• Luego, Medicare determina el importe de la prima mensual media para los planes de medicamentos de receta Medicare del año anterior. Para 2018, este importe de prima media fue $35.02.

• Para calcular su multa mensual, usted multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual media luego la redondea a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo aquí, sería el 14% de $35.02, esto es equivalente a $4.90, Este se redondea a $5.00. Este importe se sumaría a la prima mensual para una persona que tiene una multa por

inscripción tardía de la Parte D.

Hay tres cosas importantes que debe recordar acerca de esta multa mensual de inscripción tardía de la Parte D:

• Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual media puede cambiar cada año. Si la prima media nacional (según determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.

• Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes por el período que esté inscrito en un plan que tiene beneficios de medicamentos de receta Parte D de Medicare.

• Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla los 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía sólo se basará en los meses durante los cuales no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial en Medicare en base a su edad.

Sección 5.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde sin que deba pagar la multa

Incluso si se inscribió tarde en un plan que ofrece cobertura de Medicare Parte D cuando fue elegible por primera, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si ya tiene cobertura de medicamentos de receta que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de receta estándar de

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o La cobertura acreditada podría incluir cobertura de medicamentos de receta de un antiguo empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su agente de seguros o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditada. Le enviarán la información en una carta o la incluirán en un boletín del plan. Guarde esta información porque puede necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

▪ Sírvase tomar nota: Si usted recibe un “certificado de cobertura acreditada” cuando termina su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos de receta era acreditada. El aviso debe indicar que usted tenía cobertura “acreditada” de

medicamentos de receta que se espera que pague por lo menos lo mismo que paga el plan de medicamentos de receta estándar de Medicare.

o Los siguientes no son cobertura acreditada de medicamentos de receta: tarjetas de descuento de medicamentos de receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento de medicamentos.

o Para información adicional acerca de la cobertura acreditada, consulte su Manual Medicare y Usted de 2018 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana, de forma gratuita. • Si usted estuvo sin cobertura acreditada, pero durante un período de menos de 63 días

consecutivos.

• Si usted está recibiendo “Ayuda adicional” de Medicare.

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D?

Si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de esta decisión. En general, debe solicitar esta revisión en un

plazo de 60 días a partir de la fecha en la cual recibió la carta indicando que debe pagar una

multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al Cliente para más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la

decisión acerca de su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se le podrá desinscribir por falta de pago de sus primas del plan.

(20)

SECCIÓN 6

¿Tiene que pagar un importe adicional de Parte D

debido a sus ingresos?

Sección 6.1 ¿Quién paga un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de los miembros pagan una prima mensual estándar para la cobertura Parte D. No obstante, algunas personas pueden pagar un importe adicional debido a sus ingresos anuales. Si tiene ingresos de $85,000 o más para una persona individual (o personas casadas que someten declaraciones de impuestos por separado), o $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar un importe adicional directamente al gobierno por su cobertura Medicare Parte D.

En caso de que tenga que pagar un importe adicional será la Administración del Seguro Social y no su plan Medicare el que le envíe una carta indicando el importe adicional y como pagarlo. Independientemente de la forma de pago de su prima de plan, se hará una retención por el valor del importe adicional de su cheque de beneficios del seguro social, fondo de pensiones de empleados ferroviarios u oficina de administración de personal, excepto en caso de que sus ingresos mensuales no sean suficientes para cubrir el importe adicional en deuda. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el importe adicional recibirá una factura de Medicare.

Usted debe pagar el importe adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.

Sección 6.2 ¿Cuánto es el importe adicional de Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados con modificaciones (MAGI) reportados en su declaración de impuestos son superiores a una cantidad determinada, usted pagará un importe adicional a su prima mensual del plan.

(21)

Si estaba casado, pero presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en el 2017 fueron de: Si estaba casado, pero presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en el 2017 fueron de: Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el 2017 fueron de: Este es el costo mensual de su importe adicional Parte D (cuyo pago es adicional a la prima de su plan) Menor o igual a $85,000 Menor o igual a $85,000 Menor o igual a $170,000 $0 Más de $85,000 y menos de o igual a $107,000 Más de $170,000 y menos de o igual a $214,000 $13.30 Más de $107,000 y menos de o igual a $133,500 Más de $214,000 y menos de o igual a $267,000 $33.60 Más de $133,500 y menos de o igual a $160,000 Más de $267,000 y menos de o igual a $320,000 $54.20 Más de $160,000 Más de $85,000 Más de $320,000 $74.80

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con el importe adicional de la Parte D?

Si está en desacuerdo con el pago de un importe adicional debido a sus ingresos, puede pedir a la Administración del Seguro Social que revise la decisión. Si desea conocer más sobre el procedimiento contacte la Administración del Seguro Social en el 1-800-772-1213

(TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el importe adicional de Parte D?

El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan Medicare) por su cobertura Medicare Parte D. Si usted tiene que pagar el importe adicional y no lo paga se le desinscribirá del plan y perderá la cobertura de medicamentos de receta.

(22)

SECCIÓN 7

Más información sobre su prima mensual

Muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare. Según se explica en la sección 2 que antecede, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por ese motivo, algunos miembros del plan (los que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima para Medicare Parte A. Asimismo, la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por Medicare Parte B. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir

siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Importes de Ajuste Mensual Relacionados con Ingresos, también conocido como IRMAA. Si usted tiene ingresos de más de $85,000 o para una persona individual (o personas casadas que someten declaraciones de impuestos por separado) o más de $170,000 para las parejas casadas, usted debe pagar un importe adicional directamente

al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D.

• Si usted tiene que pagar el importe adicional y no lo paga se le desinscribirá del plan

y perderá la cobertura de medicamentos de receta.

• En caso de que tenga que pagar un importe adicional será la Administración del Seguro Social y no su plan Medicare el que le envíe una carta indicando el importe adicional. • La sección 6 del capítulo 1 de este folleto ofrece más información sobre las

primas de la Parte D con base en los ingresos. También puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048. O, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2018 proporciona información acerca de las primas de Medicare en la sección titulada “Costos de Medicare 2018.” Esta sección explica como las primas de Medicare Parte B y Parte D son distintas para personas con ingresos distintos. Todas las personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Quienes son nuevos en Medicare lo reciben en el mes siguiente a su inscripción inicial. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Otra alternativa es solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.1 Existen varias formas en que puede pagar su prima del plan

Existen cuadro formas en que puede pagar su prima del plan. Contacte con Servicio al Cliente en el número que aparece en este folleto para cambiar su opción de pago de la prima. Si no realiza su selección, se le enviará una factura por el valor de la prima mensual.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, la implementación del nuevo método de pago puede tardarse hasta tres meses. Mientras tramitamos su solicitud de cambio de método de pago, es su responsabilidad cerciorarse de pagar a tiempo su prima del plan.

(23)

Opción 1: Puede pagar con cheque

Recibirá una factura mensual aproximadamente dos semanas antes del mes en que se vence el pago de la prima. Su prima vence en el primer día del mes. Los cheques se deben girar a nombre de EmblemHealth, no de CMS. Puede disponer que se le facture mensual, trimestral o

anualmente.

Usted puede enviar su prima por correo a: EmblemHealth-HIP

Box 9221, G.P.O. New York, NY 10087

O usted puede entregar el pago de su prima en: EmblemHealth

55 Water Street

New York, NY 10041-8190

El horario es de lunes a domingo, 8:30 am a 5:00 pm

Opción 2: Pago por Internet

Usted puede pagar su prima en línea usando el sistema de pago en línea protegido de

EmblemHealth. Para hacerlo, acceda su cuenta de Internet de EmblemHealth y seleccione “Pay My Bill” [Pagar mi cuenta]. Se le transferirá al sistema de pago de nuestro socio bancario, donde podrá hacer un pago único o pagos repetidos utilizando opciones de cheque-e, tarjeta de crédito Visa o MasterCard o tarjeta de débito, a su conveniencia. El acceso en línea está disponible las 24 horas del día los 7 días de la semana. Por favor recuerde que se prohíbe que nuestro plan ofrezca descuento a los miembros que usan el web para pagar sus primas del plan.

Opción 3: Puede solicitar que su prima mensual se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que su prima mensual se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Sírvase comunicarse con Servicio al Cliente para obtener más información sobre esta forma de pago de su prima del plan. Le ayudaremos con mucho gusto. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este folleto.)

Opción 4: Sistema telefónico automatizado protegido de EmblemHealth

Usted puede pagar su prima por teléfono usando el sistema telefónico automatizado protegido de EmblemHealth o Sistema Interactivo de Respuesta de Voz de EmblemHealth (EIVR).

Comuníquese con Servicio al Cliente y escuchará una indicación de que debe comprobar su saldo de cuenta y hacer un pago Se le transferirá a nuestro sistema protegido de socio bancario de pago y usted podrá usar su cuenta corriente o de ahorros, tarjeta VISA o Mastercard para hacer un pago. No hay una tarifa para estas transacciones. La opción de pago EIVR está disponible las 24 horas del día los 7 días de la semana. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este folleto.)

(24)

Qué hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan

Debe pagar su prima en nuestra oficina el primer día de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su prima a más tardar el día 10 de cada mes, le enviaremos un aviso en el que le notificamos que su membresía en el plan terminará si no recibimos el pago de la prima de su plan dentro de los 3 meses. Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D debe pagarla para mantener la membresía del plan.

Si tiene dificultades para pagar su prima a tiempo, sírvase contactar con Servicio al Cliente para saber si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagar la prima de su plan. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este folleto.)

Si terminamos su membresía debido a que no pagó su prima, tendrá la cobertura de la salud del plan Medicare Original.

Si terminamos su membresía con el plan porque no pagó su prima del plan, entonces es posible que no pueda recibir la cobertura de Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción, podrá

inscribirse en un plan independiente de medicamentos de receta o en un plan de atención médica que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted pasa más de 63 días sin cobertura “acreditable” de medicamentos de receta, es posible que tenga que pagar una multa de

inscripción tardía de la Parte D por el período que tenga la cobertura de Parte D.)

Aunque terminemos su membresía, todavía nos adeudará las primas que no haya pagado hasta ese momento. Tenemos el derecho de procurar el cobro de las primas que usted debe. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro plan (u otro plan que ofrecemos), tendrá que pagar el importe que adeuda antes de poder inscribirse.

Si usted considera que hemos terminado indebidamente su membresía, tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión, sometiendo una queja. El capítulo 9, sección 10 de este folleto le indica cómo someter una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia fuera de su control, debido a la cual no pudo pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, usted podrá pedir a Medicare que reconsidere esta decisión, llamando al 1-877-344-7364 entre el lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Usted debe someter su solicitud no más de 60 días después de la fecha en la cual termina su membresía.

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar sus primas mensuales del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar el importe que cobramos por concepto de prima mensual del plan

durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar podría cambiar durante el año. Esto ocurre si adquiere elegibilidad para el programa de “Ayuda adicional” o si pierde durante el año su elegibilidad para el programa de “Ayuda adicional.” Si un miembro califica para recibir la “Ayuda adicional” en el pago de los costos de sus medicamentos de receta, el programa de “Ayuda adicional” pagará todo o una parte de la prima mensual del plan de dicho miembro. Un miembro pierde su elegibilidad durante el año, tendrá que empezar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en el capítulo 2, sección 7.

(25)

SECCIÓN 8

Sírvase mantener actualizado su registro de miembro

del plan

Sección 8.1 Cómo nos puede ayudar a estar seguros de que tenemos su información exacta

Su registro de miembro tiene información proveniente de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, lo que incluye a su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores de la red usan su expediente de membresía para saber

los servicios y medicamentos que están cubiertos y los importes de los costos compartidos para usted. Por ello, es importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Avísenos de los siguientes cambios:

• Cambios de su nombre, su dirección o número de teléfono

• Cambio de cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid)

• Si tiene reclamaciones de discapacidad, por ejemplo, reclamaciones de un accidente de automóvil

• Si se le ha ingresado en un sanatorio especializado

• Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red • Si cambia su representante responsable designado (por ejemplo, un cuidador)

• Si usted participa en un estudio de investigación clínica

Si cambia cualquier parte de esta información, avísenos, llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar estos números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en el capítulo 2, sección 5.

Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos solicita que obtengamos de usted información acerca de cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (La sección 10 de este capítulo le informa cómo funciona su cobertura si tiene otro seguro.)

(26)

Una vez al año, le enviaremos una carta con una lista de cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos que conozcamos. Sírvase leer cuidadosamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o tiene otra cobertura que no aparece en la lista, sírvase llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 9

Protegemos la privacidad de su información personal

de salud

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Existen leyes estatales y federales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo requieren estas leyes.

El capítulo 8, sección 1.4 de este folleto ofrece más información sobre cómo protegemos su salud personal.

SECCIÓN 10

Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?

Si tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de empleador), Medicare tiene unas reglas definidas para decidir si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro encargado del primer pago se denomina “pagador primario” y paga el monto límite de su cobertura. Se denomina “pagador secundario” al que realiza el segundo pago y solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos sin cubrir.

Estas reglas se aplican para la cobertura de un plan médico colectivo de un empleador o unión: • Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan médico colectivo se basa en el empleo actual suyo o de un familiar, el plan que paga primero depende de su edad, el tamaño del empleador y el hecho de que tenga Medicare en base a edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD):

o Si usted tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o su familiar todavía está trabajando, su plan médico colectivo pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabaja, su plan médico colectivo pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

(27)

Capítulo 1. Introducción para los miembros

• Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan médico colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después que sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero los servicios relacionados con cada uno de los siguientes casos:

• Seguro contra todo riesgo (incluye seguro de automóvil) • Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil) • Beneficios por enfermedad del pulmón negro

• Compensación laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero en caso de servicios cubiertos por Medicare. Estos solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupal de empleadores o Medigap efectúen sus pagos.

Si tiene otro seguro avise a su médico, hospital y farmacia. Si quiere saber quién paga primero o si necesita actualizar otra información de su seguro comuníquese con Servicios al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que dar su identificación de miembro de plan a las otras aseguradoras (después de confirmar su

(28)

(29)

CAPÍTULO 2

Números telefónicos y recursos

(30)

(31)

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo contactarnos y cómo

comunicarse con Servicio al Cliente del plan) ... 33

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del

programa federal Medicare) ... 34

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia con seguros de salud (ayuda,

información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre

Medicare) ... 43

SECCIÓN 4 La Organización de mejora de la calidad (pagada por medicare

para verificar la calidad de la atención a personas con Medicare) ... 44

SECCIÓN 5 Administración del Seguro Social ... 45 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda a

cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y

recursos limitados) ... 46

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas con el pago de sus medicamentos de receta ... 47 SECCIÓN 8 Cómo contactar con la junta de jubilación para empleados

ferroviarios (Railroad Retirement Board) ... 51 SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un

empleador? ... 52

(32)

(33)

SECCIÓN 1

Contactos de nuestro plan

(cómo contactarnos y cómo comunicarse con Servicio al

Cliente del plan)

Cómo contactar con Servicio al Cliente de nuestro plan

Si necesita ayuda con preguntas concernientes a reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, sírvase llamar o escribir a Servicio al Cliente de nuestro plan. Le ayudaremos con mucho gusto.

Método Servicio al Cliente – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes - domingo 8:00 am a 8:00 pm

El Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérprete lingüístico para personas que no hablen inglés.

TTY 711 (Servicio de retransmisión del Estado de Nueva York)

FAX 1-954-965-2163

ESCRIBA A EmblemHealth Medicare HMO

ATTN: Customer Service 55 Water Street

New York, NY 10041-8190

SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

(34)

Cómo contactar con nuestro plan cuando solicita una decisión de cobertura relacionada con su atención médica

Una decisión de cobertura es la que tomamos respecto de sus beneficios y cobertura o del importe que pagaremos por sus servicios médicos. Si necesita más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas relacionadas con nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

TTY 711 (Servicio de retransmisión del Estado de Nueva York) Las llamadas a este número son gratuitas.

Lunes - domingo 8:00 am a 8:00 pm

FAX 1-866-215-2928

ATTN: Utilization Management 55 Water Street

New York, NY 10041

(35)

Cómo contactarnos cuando presente una apelación relacionada con su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones de atención médica – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

Para apelaciones aceleradas: 1-888-447-6855

Lunes - domingo 8:00 am a 8:00 pm Para apelaciones aceleradas: 711

FAX 1-212-510-5320

ESCRIBA A EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807

New York, NY 10116-2807

(36)

Cómo contactarnos cuando presente una queja relacionada con su atención médica

Puede presentar una queja acerca de nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, inclusive una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior sobre apelaciones.) Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas acerca de atención médica – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

ESCRIBA A EmblemHealth Grievance and Appeal Department PO Box 2807

New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE

MEDICARE Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para someter una queja en línea a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(37)

Cómo contactarnos cuando solicite una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos de receta Parte D

Una decisión de cobertura es la que se toma acerca de sus beneficios y cobertura o sobre el importe que pagaremos por sus medicamentos de receta Parte D. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tienen un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos de receta Parte D – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

FAX 1-877-300-9695

Pharmacy Services 55 Water Street New York, NY 10041

(38)

Cómo contactarnos cuando presente una apelación para medicamentos de receta Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos de receta Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones para medicamentos de receta Parte D – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

Las llamadas a este número son gratuitas. Para apelaciones aceleradas: 1-888-447-6855

Lunes - domingo 8:00 am a 8:00 pm Para apelaciones aceleradas: 711

FAX 1-212-510-5320

ESCRIBA A EmblemHealth Grievance and Appeal Department PO Box 2807

New York, NY 10116-2807

(39)

Cómo contactarnos cuando presente una queja acerca de medicamentos de receta Parte D

Puede presentar una queja acerca de nosotros o una de las farmacias de nuestra red, inclusive una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior sobre apelaciones.) Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con sus medicamentos de receta Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas acerca de medicamentos de receta Parte D – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

TTY 711 (Servicio de Retransmisión del Estado de Nueva York)

FAX 1-877-300-9695

ESCRIBA A EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807

New York, NY 10116-2807

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para someter una queja en línea a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(40)

Adónde enviar una solicitud de pago de nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ya recibió

Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda ser necesario que nos solicite el reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos).

Sírvase tomar nota: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.

Método Solicitudes de pagos médicos – Información del contacto

ESCRIBA A EmblemHealth Claims

P.O. Box 2845

New York, NY 10116-2845

SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

Método Solicitudes de Pagos de Recetas de Parte D – Información del contacto

LLAME 1-877-344-7364

Lunes - domingo 8:00 am a 8:00 pm Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY 711 (Servicio de Retransmisión del Estado de Nueva York) Las llamadas a este número son gratuitas.

PO Box 1520 JAF Station New York, NY 10116-1520

(41)

SECCIÓN 2

Medicare

(Cómo obtener ayuda e información directamente del

programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para las personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y las personas con enfermedades renales en etapa terminal (individuos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal que está a cargo de Medicare son los centros para servicios de Medicare y Medicaid (“CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare – Información del contacto LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición o el habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

(42)

Método Medicare – Información del contacto SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Le brinda información actualizada acerca de Medicare y sus temas actuales. También cuenta con información sobre hospitales, centros de atención para adultos mayores, médicos, agencias de atención médica en el hogar e instituciones de diálisis. Contiene folletos que puede imprimir

directamente desde su computadora. Usted también puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también contiene información en detalle sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con los siguientes recursos:

• Recurso de elegibilidad de Medicare: Ofrece información del estatus de elegibilidad de Medicare.

• Localizador de planes Medicare: Ofrece información personalizada sobre planes disponibles de medicamentos de receta de Medicare, planes de salud de Medicare y políticas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estos recursos proporcionan un estimado de lo que podrían ser sus costos de bolsillo en distintos planes Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga acerca de nuestro plan:

• Informe a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare, visite

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro de personas mayores podrá ayudarle a visitar este sitio web usando la

computadora de ellos. O bien, usted puede llamar a Medicare y decirles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)