Epogen Procrit
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Anemia en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia: el paciente no está recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Usos del medicamento no aprobados (excepto anemia en el MDS): Hgb mayor que 10 g/dl o Hct mayor que el 30 %.
Información médica requerida
Anemia debido a enfermedad renal crónica (CKD) (inicial): diagnóstico de CKD. Anemia según valores de laboratorio (Hct menor que el 30 % o Hgb menor que 10 g/dl) dentro de los 30 días de la solicitud.
(Reautorización): diagnóstico de CKD. Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 33 % o menos, O Hgb más reciente o prom. durante 3 meses es de 11 g/dl o menos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Anemia c/VIH (inicial): anemia según valores de laboratorio (Hgb menor que 12 g/dl o Hct menor que el 36 %) dentro de los 30 días de la solicitud. El paciente recibe tratamiento con la zidovudine o tiene diagnóstico de VIH. (Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses por debajo del 36 % o Hgb más reciente o prom. durante 3 meses por debajo de 12 g/dl. Disminución en la
necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Anemia con quimioterapia (inicial) se han descartado otras causas de la anemia. Anemia con valores de laboratorio (Hct menor que el 30 % o Hgb menor que 10 g/dl) dentro de las 2 semanas previas a la solicitud. El cáncer no es mieloide y el paciente está simultáneamente en quimioterapia, o recibirá quimioterapia concomitante durante 2 meses como mínimo, o anemia causada por quimioterapia contra el cáncer. (Reautorización): anemia según análisis de sangre (Hgb menor que 10 g/dl o Hct menor que el 30 %) extraída dentro de las 2 semanas previas a la solicitud. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. El paciente está simultáneamente en quimioterapia, o recibirá quimioterapia concomitante durante 2 meses como mínimo, o anemia causada por quimioterapia contra el cáncer.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
CKD, VIH (inicial): 6 meses CKD, VIH (reautorización): 12 meses Quimioterapia, HCV (todo): 3 meses MDS (inicial): 3 meses, (reautorización): 12 meses. Preoperatorio: 1 mes.
Otros criterios Sujeto a la revisión de la Parte B en comparación con la Parte D. Uso preoperatorio para reducir la transfusión de sangre alogénica: se aprueba según todo lo siguiente: el paciente se someterá a una cirugía programada no cardíaca, no vascular, tiene una Hgb mayor que 10 a menor que o igual a 13 g/dl, el paciente está en alto riesgo de necesitar transfusiones
perioperatorias y no está dispuesto o no está en condiciones de donar sangre autóloga antes de la cirugía. Anemia en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (HCV) debido al uso de ribavirin en combinación con interferon o peg-interferon (inicial): diagnóstico de infección por HCV. Anemia según valores de laboratorio (Hct menor que el 30 % o Hgb menor que 10 g/dl) dentro de los 30 días de la solicitud. El paciente está recibiendo ribavirin y uno de los siguientes: interferon alfa o peginterferon alfa. (Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses fue del 36 % o menos, O Hgb más reciente o prom. durante 3 meses es de 12 g/dl o menos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Si el paciente ha demostrado una respuesta al tratamiento, se emitirá una
autorización para el tratamiento completo con ribavirin. Anemia con MDS (inicial): diagnóstico de MDS. Eritropoyetina sérica de 500 mU/ml o menos, o MDS dependiente de transfusiones. (Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses es del 36 % o menos, O Hgb más reciente o prom. durante 3 meses es de 12 g/dl o menos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Todos los usos: verificar reservas adecuadas de hierro mediante una evaluación de hierro.
E
RBITUX
Productos afectados
Erbitux INY. 100MG/50MLCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Cáncer de cabeza y cuello: diagnóstico de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello local o regionalmente avanzado y uso en combinación con radioterapia, o diagnóstico de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello metastásico o recurrente con 1 de lo siguiente: después del fracaso de la quimioterapia a base de platino, o uso en combinación con cisplatin (Platinol AQ) o carboplatin (Paraplatin), o uso en combinación con cisplatin (Platinol AQ) más 5-FU (Adrucil) o carboplatin (Paraplatin) más 5-FU (Adrucil). Cáncer colorrectal: diagnóstico de carcinoma de colon o recto metastásico. Una de las siguientes: uso en combinación con FOLFOX (fluorouracil, leucovorin y oxaliplatin) o FOLFIRI
(fluorouracil, leucovorin e irinotecan), o intolerancia a la quimioterapia a base de irinotecan, la quimioterapia a base de oxaliplatin o el tratamiento intensivo (p. ej., FOLFOX o FOLFIRI), o fracaso de regímenes de quimioterapia a base de irinotecan u oxaliplatin (p. ej., FOLFOX, FOLFIRI), o uso como monoterapia en pacientes no aptos para
tratamiento intensivo. El tumor expresa el gen KRAS natural. NSCLC: diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) recurrente o metastásico en estadio IIIB o IV. Una de las siguientes: uso en combinación con vinorelbine (Navelbine) y cisplatin (Platinol AQ), o uso como un solo agente para continuar con el tratamiento de
mantenimiento y administración de Erbitux como primera línea con la quimioterapia. Estado general en la escala del ECOG de 0 a 2. Expresión del receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR) mediante inmunohistoquímica.
Restricciones de edad
Restricciones sobre el
profesional que receta
Recetado por un oncólogo, o en consulta con este
Duración de la cobertura
Cáncer de cabeza y cuello, cáncer colorrectal, NSCLC: 6 meses.
E
RIVEDGE
Productos afectados
ErivedgeCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Carcinoma basocelular metastásico (BCC): diagnóstico de carcinoma basocelular metastásico. Carcinoma basocelular metastásico avanzado: diagnóstico de carcinoma basocelular localmente avanzado. Una de las siguientes: recidiva del cáncer después de la cirugía, el paciente no es candidato para la cirugía, o el paciente no es candidato para radiación. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
BCC metastásico y avanzado: recetado por un dermatólogo o un oncólogo, o en consulta con uno de estos
Duración de la cobertura
10 meses
E
XJADE
Productos afectados
ExjadeCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones de sangre (inicial): diagnóstico de sobrecarga crónica de hierro (p. ej., anemia drepanocítica, talasemia, etc.) debido a transfusión de sangre. El paciente recibió una transfusión de sangre de al menos 100 ml/kg glóbulos rojos concentrados (p. ej., al menos 20 unidades de glóbulos rojos concentrados para una persona de 40 kg o más en personas que pesen más de 40 kg) antes del inicio del tratamiento con Exjade. El paciente tiene niveles de ferritina sérica sostenidamente mayores que 1000 mcg/l antes del inicio del tratamiento con Exjade. Imposibilidad de cumplir con el tratamiento con Desferal parenteral (deferoxamine mesylate). (Reautorización): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Exjade. Sobrecarga crónica en síndromes talámicos no dependientes de transfusiones (inicial): diagnóstico de
sobrecarga crónica de hierro en síndrome talámico no dependiente de transfusiones. El paciente tiene sostenidamente niveles de concentración de hierro (Fe) hepático (LIC) de al menos 5 mg Fe por gramo de peso seco antes del inicio del tratamiento con Exjade. El paciente tiene niveles de ferritina sérica sostenidamente mayores que 300 mcg/l antes del inicio del tratamiento con Exjade. (Reautorización): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Exjade.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un hematólogo/oncólogo o un hepatólogo.
Duración de la cobertura
12 meses
E
XTAVIA
Productos afectados
ExtaviaCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
MS: diagnóstico de una forma recidivante de esclerosis múltiple (MS) (p. ej., MS recidivante-remitente, MS secundaria-progresiva con recidivas, MS progresiva-recidivante con recidivas), o el paciente ha tenido un primer episodio clínico con imágenes por resonancia magnética compatibles con MS. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses Otros criterios N/C
F
ENTANYL
Productos afectados
Fentanyl Citrate Oral TransmucosalCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Dolor por cáncer: para el control de crisis de dolor por cáncer. Tolerancia demostrada a los opiáceos.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un oncólogo o un especialista en dolor.
Duración de la cobertura
12 meses