Productos afectados
Lupron Depot INY. 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG
Lupron Depot-ped INY. 7.5MG
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Cáncer de próstata (7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg): tratamiento paliativo del cáncer de próstata avanzado. Endometriosis (3.75 mg) (inicial):
diagnóstico de endometriosis. Una de las siguientes: la paciente se ha sometido a la extirpación quirúrgica para prevenir la recurrencia, o historial de fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, NSAID y anticonceptivos orales. (Reautorización): síntomas que recurren después de un ciclo de tratamiento. Uso en combinación con uno de los siguientes: norethindrone 5 mg diarios, otras hormonas sexuales sustitutivas adyuvantes ("add-back"), otros agentes protectores óseos. Leiomioma uterino (3.75 mg) (fibromas): ya sea para uso previo a la cirugía para reducir el tamaño de los fibromas y así facilitar un procedimiento quirúrgico (p. ej., miomectomía,
histerectomía) O para todo lo siguiente: tratamiento de anemia, anemia causada por leiomioma uterino, la paciente no respondió al tratamiento con hierro (de 1 mes de duración), y uso previo a la cirugía.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
Cáncer de próstata: 12 meses, endometriosis (todo): 6 meses. Leiomioma uterino (anemia): 6 meses (fibromas): 4 meses
Otros criterios Cáncer de próstata (7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg): aprobar la continuación del tratamiento previo.
L
UPRON
P
ED
Productos afectados
Lupron Depot-ped INY. 11.25MG,15MG
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Pubertad precoz central (inicial): diagnóstico de pubertad precoz central (idiopática o neurogénica). Inicio de las características sexuales
secundarias en uno de los siguientes pacientes: niñas menores de 8 años o varones menores de 9 años. Confirmación de diagnóstico definido por uno de los siguientes factores: respuesta puberal a una prueba de estimulación con GnRH o edad ósea avanzada un año más que la edad cronológica. (Reautorización): documentación de supervisión de la edad ósea (p. ej., imágenes radiológicas).
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
Pubertad precoz central (todo): 12 meses
M
ARINOL
Productos afectados
DronabinolCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer (CINV): el paciente está recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Anorexia en el sida: diagnóstico de anorexia con descenso del peso en pacientes con sida. El paciente está recibiendo terapia antirretroviral. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
CINV: 6 meses. Anorexia en el sida: 3 meses.
Otros criterios Sujeto a la revisión de la Parte B en comparación con la Parte D. CINV: aprobar la continuación de un tratamiento cubierto por la Parte B cuando el paciente esté recibiendo quimioterapia. Fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, (F/C/I) un antagonista de los receptores 5HT-3 (p. ej., Anzemet [dolasetron], Kytril [granisetron] o Zofran [ondansetron]). F/C/I de/a un agente de al menos una de las siguientes clases de medicamentos: antihistamínicos (Compazine [prochlorperazine], Phenergan
[promethazine]), corticoesteroides (Decadron [dexamethasone]), procinéticos (Reglan [metoclopramide]), antipsicóticos (Haldol [haloperidol], Zyprexa [olanzapine]), benzodiacepinas (Ativan [lorazepam]). Anorexia en el sida: el paciente es mayor de 65 años O cumple con las dos condiciones siguientes: el paciente es menor de 65 años y presenta F/C/I de/a Megace (megestrol acetate).
M
EKINIST
Productos afectados
MekinistCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Melanoma irresecable o melanoma metastásico. El paciente resulta positivo para las siguientes mutaciones: BRAF V600E o BRAF V600K. Monoterapia: uso como agente único, y el paciente no recibió tratamiento inhibidor de BRAF previo [p. ej., Zelboraf (vemurafenib)]. Tratamiento combinado: uso en combinación con Tafinlar (dabrafenib).
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un oncólogo.
Duración de la cobertura
5 meses
M
ENEST
Productos afectados
MenestCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida N/C Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses
Otros criterios Aprobar para la continuación del tratamiento del cáncer de mama y el carcinoma de próstata.
M
IACALCIN
Productos afectados
Miacalcin INY.Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Osteoporosis después de la menopausia: historial de fracturas vertebrales por compresión, o fracturas de la cadera o el radio distal a causa de un traumatismo mínimo, o puntaje T de -2.5 o menos. Enfermedad de Paget (reautorización): una de las siguientes: la paciente continúa teniendo síntomas (p. ej., dolor o deformidad de huesos, gasto cardíaco elevado y otros trastornos vasculares, insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco) o los niveles séricos de alcalina fosfatasa o los niveles urinarios de
hidroxiprolina son elevados según los rangos de referencia normales según lo indica un análisis de laboratorio del médico. Hipercalcemia: calcio total en suero corregido de 12 mg/dl o más o calcio total en suero corregido de mEq/l o más. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
Osteoporosis después de la menopausia: 12 meses. Hipercalcemia: 1 mes. Enfermedad de Paget: 6 meses
Otros criterios Osteoporosis después de la menopausia: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, un tratamiento estándar [p. ej., Fosamax (alendronate), Evista (raloxifene)]. Fracaso de o intolerancia a Miacalcin, atomizador nasal. Enfermedad de Paget: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, un bisphosphonate oral [p. ej., Fosamax (alendronate)].
M
IRVASO
Productos afectados
MirvasoCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Inicial: diagnóstico de rosácea; el paciente tiene eritema facial persistente (no transitorio) de moderado a severo. Reautorización: documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Mirvaso.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura
Inicial, reautorización: 12 meses
M
OZOBIL
Productos afectados
MozobilCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Uso en combinación con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un hematólogo/oncólogo.
Duración de la cobertura
Un ciclo de tratamiento de hasta 4 días
M
YALEPT
Productos afectados
MyaleptCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Inicial: diagnóstico de lipodistrofia generalizada congénita o adquirida asociada con deficiencia de leptina. Uso como complemento a la
modificación de la dieta. El paciente tiene al menos una de las siguientes condiciones: (1) Diabetes mellitus o resistencia a la insulina Y el paciente continúa con hiperglucemia o resistencia a la insulina a pesar de recibir tratamiento con al menos una de las siguientes: metformina o insulina. O (2) hipertrigliceridemia Y el paciente continúa con hipertrigliceridemia a pesar de recibir tratamiento con al menos una de las siguientes: estatina o fibrato. Reautorización: documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Myalept. Uso como complemento a la modificación de la dieta. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Inicial: recetado por un endocrinólogo
Duración de la cobertura
Inicial, reautorización: 12 meses
N
AMENDA
X
R
Productos afectados
Namenda Xr
Namenda Xr Titration Pack
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas por la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Mayor de 40 años de edad o diagnóstico de demencia de tipo alzhéimer de moderada a grave.
Restricciones de edad
Los miembros mayores de 40 años evitarán otros criterios clínicos.
Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses Otros criterios N/C
N
EULASTA
Productos afectados
NeulastaCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Quimioterapia con riesgo de neutropenia febril (CFN): el paciente está recibiendo un régimen de quimioterapia asociado con más del 20S de incidencia de neutropenia febril, o el paciente está recibiendo un régimen de quimioterapia asociado con una incidencia de neutropenia febril del 10 % al 20 % y tiene factores de riesgo asociados con infección,
neutropenia febril o neutropenia inducidas por quimioterapia. Neutropenia asociada con quimioterapia de dosis densa (NDDC): el paciente está recibiendo el protocolo de quimioterapia de dosis densa Breast
Intergroup, INT C9741, del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) para el cáncer de mama primario o un régimen de dosis densa para el cual se desconoce la incidencia de neutropenia febril. Neutropenia febril (FN): para pacientes que reciben medicamentos anticancerígenos
mielodepresores asociados con neutropenia (recuento absoluto de
neutrófilos [ANC] menor que o igual a 500 células/m3). El paciente tiene neutropenia febril o historial de neutropenia febril durante un tratamiento de quimioterapia anterior. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un oncólogo/hematólogo.
Duración de la cobertura
FN (tratamiento): 1 mes. CFN, NDDC, FN (profilaxis): 3 meses o duración del tratamiento.
N
EUMEGA
Productos afectados
NeumegaCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Pacientes con quimioterapia mieloablativa.
Información médica requerida
Trombocitopenia posterior a la quimioterapia: verificación de que el cáncer no es mieloide. Recuento plaquetario menor que 50,000
células/microlitro. Pacientes con uno o más de los siguientes factores de riesgo: quimioterapia citotóxica extensa anterior, trombocitopenia severa anterior inducida por quimioterapia, o recibir regímenes de quimioterapia asociados con un alto riesgo de trombocitopenia (p. ej., quimioterapia de dosis intensivas). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
Recetado por un oncólogo/hematólogo.
Duración de la cobertura
Trombocitopenia posterior a la quimioterapia: intervalos de 3 semanas durante hasta 6 ciclos después de la quimioterapia.
N
EUPOGEN
Productos afectados
Neupogen INY. 300MCG/0.5ML,480MCG/0.8ML, 480MCG/1.6ML
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Trasplante de médula ósea/células madre (BMSCT): para pacientes con cáncer no mieloide que se someten a quimioterapia mieloablativa seguida de un BMT autólogo o alogénico, o para la movilización de células progenitoras hematopoyéticas hacia la sangre periférica para la obtención mediante leucaféresis, o pacientes de trasplante de células madre
periféricas que recibieron quimioterapia mieloablativa. Leucemia mieloide aguda (AML): para pacientes con AML después de una quimioterapia de inducción o consolidación. Neutropenia asociada con quimioterapia de dosis densa (NDDC): el paciente está recibiendo el protocolo de quimioterapia de dosis densa Breast Intergroup, INT C9741, del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) para el cáncer de mama primario o un régimen de dosis densa para el cual se desconoce la incidencia de neutropenia febril. Neutropenia febril inducida por quimioterapia (CFN): el paciente está recibiendo un régimen de quimioterapia asociado con más del 20 % de incidencia de neutropenia febril, o el paciente está recibiendo un régimen de quimioterapia asociado con una incidencia de neutropenia febril del 10 % al 20 % y tiene factores de riesgo asociados con infección, neutropenia febril o neutropenia inducidas por quimioterapia. FN: para pacientes que reciben medicamentos anticancerígenos mielodepresores asociados con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos [ANC] menor que o igual a 500 células/mm3). El paciente tiene neutropenia febril o historial de neutropenia febril durante un tratamiento de
quimioterapia anterior. Neutropenia crónica severa (SCN): para pacientes con neutropenia crónica severa (es decir, neutropenias congénitas, cíclicas e idiopáticas con un ANC crónico menor que o igual a 500 células/mm3). Neutropenia relacionada con el VIH (HIVN): pacientes infectados por VIH con un ANC menor que o igual a 1,000 células/mm3.
Restricciones de edad
Restricciones sobre el
profesional que receta
Recetado por un oncólogo o un hematólogo excepto HIVN: recetado por un oncólogo o un hematólogo o un especialista en enfermedades
infecciosas.
Duración de la cobertura
BMSCT, NDDC, CFN, FN (profilaxis), AML: 3 meses o duración del tratamiento. SCN: 12 meses. HIVN: 6 meses. FN (tratamiento): 1 mes. HCN: 12 meses.
Otros criterios Neutropenia inducida por el tratamiento de la HepC (HCN): pacientes infectados con el virus de la hepatitis C que están en tratamiento con Peg-Intron (peginterferon alfa-2b) o Pegasys (peginterferon alfa-2a) que presentan neutropenia (ANC menor que o igual a 500 células/mm3) después de una reducción de la dosis de Peg-Intron o Pegasys, O para pacientes con coinfección por VIH, o estado después de un trasplante de hígado, o cirrosis establecida que presentan neutropenia inducida por interferon (ANC menor que o igual a 500 células/mm3) debido al tratamiento con Peg-Intron (peginterferon alfa-2b) o Pegasys (peginterferon alfa-2a).