PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Dr. Ricardo Cienfuegos M. F.A.C.S.

I. GENERALIDADES

Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética, tomando como base una clasificación lógica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutánea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos: a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor

b) Prevención de la infección

Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores, entre los que se pueden destacar:

1. Respuesta local a la hemorragia 2. Resistencia a la infección, fagocitosis 3. La importancia del oxígeno

4. Mecanismos humorales de cicatrización

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado 2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis

4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de cicatrización.

II. Tipos de herida

Abrasión, contusión, avulsión o denudación.

III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Müller y cols., y toma en consideración la afección de:

Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV). Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente:

IC – 1,2,3,4,5 IO – 1,2,3,4 MT – 1,2,3,4,5 NV – 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS CON FRACTURAS:

Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutánea definitiva.

Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para poder restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común, mas no correcta de tratar éstas lesiones es con reposición de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total.

La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento quirúrgico, también debe seguirse para los músculos afectados el criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente se efectúa un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se procederá a efectuar una nueva desbridación y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede

repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura con el implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una guía para determinar que pacientes son candidatos a amputación en caso de lesión de la extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que toma en consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificación es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor está bien vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.

No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer- Verlag, 1991.

3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979.

4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982.

5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas Quirúrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.

7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031

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