Curso Ao Syllabus

CURSOS AO

MEXICO

XXIX CURSO

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DE LAS FRACTURAS

LA FUNDACIÓN AO

EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando García

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.

El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.

De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con

instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales.

Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo. Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Académico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las fracturas eran:

1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura

2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio

3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología, de tal manera que:

1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares

2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias

3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo)

4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFÍA.

Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965

PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Dr. Edgardo Ramos

Introducción

El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los ingenieros de la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.

En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación de fuerzas capaces de producir una deformación.

Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de esfuerzos de compresión.

Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de tensión

Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en esfuerzos cortantes.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una columna recta o entre fragmentos

b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación puede ser en flexión

c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) también puede solicitarse el hueso en cizallamiento.

d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal, provocan solicitaciones en torsión.

Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional

al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción.

Principios Biomecánicos en Osteosíntesis

Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la conformación de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se elige el principio biomecánico y después el implante apropiado para cumplirlo.

Son 5 los principios biomecánicos :

Principio Compresión Estática

Protección Tirante Sostén Férula

Intramedular Definición Fricción producida por cirujano entre fragmentos mediante implantes Complementar una osteosíntesis insuficiente Implante en superficie de tensión de hueso curvo, sometido a tensión, en trazos transversos Sustituto temporal de soporte óseo Alineación y estabilización de fracturas diafisarias con implante dentro de conducto medular Objetivo Aumentar la carga y por lo tanto la estabilidad entre fragmentos Evitar falla de una osteosíntesis inestable Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo Mantener alineada y estable una fractura diafisaria permitiendo compresión dinámica axial

Principio Radial Axial Axial Bilateral + Protección + Sostén Definición En sentido transversal En sentido longitudinal Dos implantes colocados en dos planos o superficies diferentes para un mismo trazo Con fijación dinámica (orificio oval proximal) Con fijación estática (dos orificios proximales, oval y circular) Objetivo Estabilizar trazos oblicuos y espiroideos Estabilizar trazos transversos Estabilizar trazos trasversos con propiedades especiales Estabilizar en torsión trazos diafisarios con soporte óseo permitiendo compresión dinámica axial Estabilizar en todas direcciones trazos diafisarios sin soporte óseo Indicaciones e Implantes Principio Compresión Estática

Protección Tirante Sostén Férula

Intramedular Indicaciones Radial: trazos

largos y verticales en metáfisis y sólo en diáfisis de peroné Axial: Trazos transversos Bilat: transverso en húmero distal, diáfisis tibial, epífisis y metáfisis, Cualquier hueso y trazo susceptibles de compresión la cual resulta insuficiente Trazos transversos en huesos curvos, rótula, algunas avulsiones y maléolos Cualquier hueso, segmento y trazos sin soporte óseo Istmo de diáfisis húmero, fémur y tibia transversales + Protección: trazos con soporte óseo en 3/5 de diáfisis mismos huesos. + Sostén: Igual sin soporte óseo

artrodesis Implantes Radial: Tornillos, fijador híbrido Cualquier implante más otro que lo complemente, principalmente tornillos + otro Placas, alambres + clavillos y fijador Cualquier implante o implantes Clavos sin orificios Axial: Tornillos, placas + Protección: clavos c/orificios Bilateral: Placas, fijador + Sostén: clavos c/orificios BIBLIOGRAFÍA

- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991. - Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New

Jersey, 1998.

- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.

- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991 - Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981. - Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera

edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.

EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS IMPLANTES.

Dr. Fernando García.

El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecánico, éstas involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la circulación ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica una carga a través de los mismos.

La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En Osteosíntesis a excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos como una técnica de ferulización, que pude considerarse como un método mas apegado a la Biología ya que se formará un callo óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aquí se desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante métodos de ferulización (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se

conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reducción abierta añade un daño vascular agregado a la zona de fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación ósea, la cual puede durar desde meses, hasta años.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que proporcionan compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidación directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño circulatorio en general, de tal forma que los métodos de ferulización dañarán menos la circulación ósea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de compresión en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño circulatorio en todos los casos por daño a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el método de Osteosíntesis será aquel que agregue el menor daño circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidación la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no solamente del metal del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más importante que la rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser también resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está también

relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecánicas.

BIBLIOGRAFÍA.

Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000

CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA.

Dr. Carlos Domínguez

El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es frecuente la falta de consolidación.

La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.

En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”.

En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenómeno.

Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto.

La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura.

Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía. Se realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.

De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad absoluta

a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidación primaria a través de un espacio.

En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del tejido y remodelación haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosíntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotomía o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin formación de callo óseo.

La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o con formación de callo óseo.

La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.

1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno

en el área perifracturaria es más elevada.

3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxígeno.

4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del hematoma perifracturario.

5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la presencia de pseudoartrosis.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primärheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963).

2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.

3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.

Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.

TÉCNICAS DE REDUCCION Dr. Gabriel Chávez

La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica, 2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.

En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas.

Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción.

De ésta manera, reconociendo la existencia de

seis pares de desplazamiento de las fracturas, en

tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la

Reducción de fracturas diafisarias, la reposición

(alineación) de las epífisis y preservar la longitud,

mientras que en las fracturas articulares el objetivo será la reducción anatómica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética.

De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.

En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estará indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, deberán utilizarse pinzas con área de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visión directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continúen cubriendo la fractura y la manipulación de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por

pequeñas incisiones y utilizando distracción de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor grande, fijador externo, etc.…) y, en el caso de fracturas articulares, combinar ambas técnicas, iniciando con reducción indirecta y a través de incisiones pequeñas para exposición de la fractura articular, complementar la reducción anatómica de ésta manera facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reducción anatómica y

en fracturas complejas en las que la vascularidad regional está ya muy comprometida.

Bibliografía:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14

2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34

4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

PLANIFICACION PREOPERATORIA

¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?

Dr. José Hungría

La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para corrección de una deformidad.

De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.

El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la planificación preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la operación.

Justificación para la realización de la planificación; 1. Identificar precisamente lo que buscamos

2. Respetar la vascularidad

3. Optimizar el uso de los implantes 4. Lograr la mejor estabilidad 5. Perfeccionar la operación 6. Eliminar la improvisación.

Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado esperado y establecer la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).

Son 3 las maneras para realizar la planificación: 1) por superposición directa,

2) a partir del lado sano (si existe) y

3) basada el los ejes mecánicos y de carga.

Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo.

Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes correspondientes.

Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el abordaje ideal, planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía, anticipar las dificultades y suponer las soluciones.

Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de la misma con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la manipulación intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión.

Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción cuando la exposición es limitada y además facilita la modelación de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la planificación preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ? tiene como única respuesta –

SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita improvisaciones (en la operación y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

LA FERULIZACION

Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chávez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reducción y Fijación.

Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.

Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.

Fijación

Rígida

Flexible

Compresión

Ferulización

Estabilidad

Absoluta

Relativa

Consolidación

Primaria

Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una combinación de ambas.

Compresión

Ferulización

1. -Estática

3. -Sostén

2. –Tirante

4.-Férula

intramedular

5. -Prote

cción

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.

Externa

(extracorpórea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna

intramedular

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983

3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991

GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Dr. Guillermo Navarro

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio biomecánico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:

1.- Rectas, 2.- Anguladas 3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.

Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.

Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en “L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de protección.-

Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecánicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de protección.

Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión radial se pueden colocar a través de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo

de compresión radial a través de la placa. Aquí está actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un tirante.

Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña la capa de pasivación que tienen todas las placas.

Placas de sostén.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresión axial. Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresión.

Placas de compresión.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando compresión ( la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos tener una compresión estática ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensión el implante.

Placas de tensión.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta tensión y la cóncava compresión.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión. 2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.

3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.

En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torácico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento más adecuado.

Bibliografía:

PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

Dr. Carlos Domínguez

COMPRESIÓN ESTÁTICA

Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes.

Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.

La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea.

COMPRESIÓN DINÁMICA

Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.

La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de fragmentos óseos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes propósitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.

3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos. 4) Punto de anclaje para cerclajes.

5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas. 6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el eje longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:

a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las diáfisis.

b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela al eje del segmento óseo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.

TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción cercanaa la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5

Diámetro del núcleo 3.0 3.1

Broca para canal liso 4.5 4.5 Broca para canal de rosca 3.2 3.2 Diámetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm 2) 32 mm

3) Rosca continua

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5

Diámetro del vástago 4.5 4.5

Diámetro central 3.0 3.2

Broca para canal de rosca 3.2 3.2 Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas características.

Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) Medición del tornillo. 4) Avellanado.

Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.

2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIÓN :

En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento

en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La

típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la

distracción de la línea de fractura sobre el lado de tensión, con la consiguiente angulación

externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de

compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del

hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones

de carga.

DEFINICIÓN.

Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.

OBJETIVO:

Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de tensión.

Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que a mayor flexión, mayor compresión axial.

INDICACIONES :

Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.

Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.

En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepción de la tibia que en condiciones normales es una columna recta.

IMPLANTES:

1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS

4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta.

El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.

Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para:

Húmero 6 corticales

Radio y cubito 8 corticales

Fémur 8 corticales.

En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFÍA.:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992.

Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart – New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.

Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica. 1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.

EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN. Dr. Fernando García

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.

Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.

Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea.

El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para el húmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.

Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotación de los fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales.

El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFÍA.

Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN Dr. Edgardo Ramos

DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo, evitar acortamientos.

Soporte Óseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo.

El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo.

En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.

voladizo El implante permite transmisión de carga entre fragmentos (en azul) Trazo inestable sin soporte óseo

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los implantes utilizados.

Flechas amarillas = soporte óseo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal, el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo el principio biomecánico de la compresión estática axial, en cambio, si la fractura no se desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la fractura.

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes óseos se conforman.

Indicaciones

Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.

Implantes

Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.

Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFÍA

- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991. - Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New

Jersey, 1998.

- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.

- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991 - Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981. - Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera

edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.

- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando García

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia. La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome compartimental.

Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan fracturas de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno

intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de la apariencia clínica de la extremidad.

La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).

A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:

1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,

Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque

3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.

Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mínimo 2. Reducciones a cielo cerrado

3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente

5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.

BIBLIOGRAFÍA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985

Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994

Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Dr. José Hungria

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación.

Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.

La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y comprendidos en cualquier idioma.

Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características biológicas y mecánicas.

Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.

Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.

La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora.

La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un número (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).

Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)

Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña – tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.

En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente.

Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón tibial(43)

.

Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta en la parte mas ancha de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la región de mayor inestabilidad luego de la reducción.

El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos muestra la severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4 y -n5- detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo especialmente útiles para rescatar vía computadora.