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5. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
TÉCNICOS Código: NCDPT 01
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1.0 Propósito.
1.1 Conocer el grado de temperatura del paciente, para determinar las intervenciones de enfermería requeridas para estabilizarlo, manteniendo un monitoreo y vigilancia estrecha para valorar su estado hemodinámico.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Enfermería.
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a todo el personal multidisciplinario que interviene en el procedimiento.
3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos
3.1 El Personal adscrito al Departamento de Enfermería es el responsable de cumplir este procedimiento y mantenerlo actualizado.
3.2 Todo el personal adscrito al área debe mantener una conducta ética y de trato profesional para con los pacientes y con todo el personal del Instituto en cumplimiento al Código de Ética Institucional.
3.3 Todo el personal deberá portar sin excusa, la credencial institucional para su fácil identificación dentro de las instalaciones del Instituto, asimismo el personal ambulatorio, rotante, de servicio social y/o que esté realizando prácticas profesionales deberá portar la identificación correspondiente en todo momento.
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3.4 Evitar tomar temperatura oral en caso de disnea, tos, hipo, vómito, infecciones en boca o cuando el paciente haya tomado bebidas frías o calientes.
3.5 En la temperatura axilar asegúrese de que el termómetro quede en contacto con la piel. 3.6 En caso de aislamiento de un paciente debe permanecer en la unidad del mismo el
equipo de termometría.
3.7 En caso de haber variaciones importantes avisar inmediatamente al médico. 3.8 Permanecer junto al paciente durante la toma de temperatura.
3.9 Utilizar el material y equipo:
Frasco con solución antiséptica conteniendo el número de termómetro que se va a utilizar.
Un frasco con agua bidestilada. Un frasco con torundas secas.
Un frasco con solución jabonosa para colocar los termómetros sucios. Una bolsa para desechos.
Pluma y hoja de registro.
3.10 Revisar que el equipo esté en buenas condiciones.
3.11 Omitir la repetición de la toma de tensión arterial en el mismo brazo. 3.12 Utilizar el material y equipo:
Baumanómetro del pedestal. Estetoscopio.
Bolígrafo.
Hoja de enfermería.
3.13 Respetar la individualidad del paciente.
3.14 Contar las pulsaciones del paciente durante un minuto.
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3.16 Después se debe observar los caracteres del pulso en arterias simétricas y simultáneamente, sobre todo cuando se toma por primera vez a un paciente, en los pacientes con pulso irregular, cuando se presenta taquiesfigmia o bradiesfigmia.
3.17 Reportarlo en la hoja de la enfermera.
3.18 Reportar la hora en que se tomó, los caracteres arteria, lado posición que guarda el enfermo y algún síntoma subjetivo u objetivo presentado.
3.19 Corroborar que los datos sean fidedignos. 3.20 Utilizar el material y equipo:
Reloj con segundero. Bolígrafo.
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4.0 Descripción del procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable
1.0 Preparación de Equipo para toma de temperatura
1.1 Se lava las manos. Enfermera
1.2 Prepara el equipo y se asegura de que la columna del mercurio de los termómetros se encuentre en la parte inferior.
1.3 Traslada el equipo a la unidad del paciente. 2.0 Informe al paciente 2.1 Indica al paciente el procedimiento que se le
va a realizar.
2.2 Solicita al paciente que tome asiento o le indica que se coloque en decúbito dorsal.
3.0 Toma de temperatura 3.1 Verifica que la columna del mercurio se encuentre a menos de 35 °c.
3.2 Después de 5 minutos retira el termómetro del sitio elegido.
3.3 Observa los grados de temperatura que marca el termómetro.
3.4 Baja la columna de mercurio y coloca el termómetro en solución.
3.5 Registra el resultado en la hoja de enfermería. 3.6 Deja cómodo al paciente.
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Secuencia de etapas Actividad Responsable
4.0 Preparación de equipo para toma de tensión arterial
4.1 Preparar el equipo e informa al paciente del
procedimiento. Enfermera
4.2 Da comodidad y seguridad en su posición al paciente, colocando su brazo a lo largo, descansando con la palma de la mano hacia arriba.
4.3 Busca la arteria radial que se encuentra en el canal antero-cubital.
4.4 Colocar el brazalete tres centímetros arriba del pliegue del codo.
4.5 Coloca el estetoscopio sobre el sitio conde se palpa la arteria procurando no introducirlo por debajo del brazalete.
5.0 Toma de presión 5.1 Bombea el bulbo con la válvula cerrada e insufla 20mm de mercurio más de la cifra conocida a la que se supone es la normal.
5.2 Da salida gradual al aire para escuchar el primer ruido que es el corresponde a la presión sistólica para la sangre, aunque la arteria esté comprimida, se siguen escuchando hasta que los latidos se hacen más débiles, luego desaparecen en este momento escuchamos la presión diastólica que es la presión que tienen los vasos sin el bombeo del corazón.
5.3 Deja salir todo el aire y se vuelve a insuflar y se hace la lectura y retira el brazalete con los mismos pasos del vendaje.
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Secuencia de etapas Actividad Responsable
5.4 Registra los datos obtenidos en la hoja de la
enfermería, con todas las características. Enfermera 6.0 Limpieza de material 6.1 Hace la limpieza del baumanómetro y
estetoscopio con una torunda con jabón y agua, se seca y se guarda.
7.0 Toma de frecuencia
cardiaca 7.1 Da posición cómoda al paciente.
7.2 Da comodidad y seguridad al paciente colocando su brazo en una base sólida.
7.3 Coloca los dedos índices y medio sobre la arteria radial y presiona ligeramente.
7.4 Toma notas sobre el volumen, frecuencia, ritmo y tensión del pulso durante un minuto. 8.0 Valoración de estado
de paciente y registro 8.1 Hace esta valoración observando el tórax del paciente, para que al terminar de tomar la frecuencia cardiaca, se continué tomando la frecuencia respiratoria sin alterar la estabilidad del paciente.
8.2 Anota los registros en la hoja de enfermería INER-E-01 correspondiente.
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CONTROL DE EMISIÓN 5.0 Diagrama de flujo Enfermera INER-E-01 INER-E-01 INER-E-01 INICIO Preparación de Equipo para toma de temperatura Informe al paciente Toma de temperatura Preparación de equipo para toma de tensión
arterial Toma de presión Limpieza de material Toma de frecuencia cardiaca Valoración de estado de paciente y registro FIN 1 3 2 8 7 6 5 4
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6.0 Documentos de referencia
Documentos Código (cuando aplique)
Guía técnica para la elaboración de manuales de
procedimientos de la Secretaría de Salud. No aplica
7.0 Registros
Registro conservación Tiempo de Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única
Hoja de enfermería No aplica Expediente clínico INER-E-01
8.0 Glosario
8.1 Signos vitales: Manifestaciones orgánicas que indican el estado general del paciente.
8.2 Temperatura: Grado de calor producido por el cuerpo.
8.3 Curva: Hacer que algo tome forma que sigue la línea de un arco o de un círculo.
8.4 Cuidado: Atención que se pone en hacer bien un cosa.
8.5 Control: Comprobación, inspección.
8.6 Presión arterial: Esta dada por la fuerza contráctil del corazón y la resistencia de las paredes
arteriales al paso de la sangre.
8.7 Monitor: Aparato electrónico que permite el control y registro de signos fisiológicos.
8.8 Pulso: Latido de las arterias. 9.0 Cambios de esta versión
Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio
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10.0 Anexos
10.1 Hoja de enfermería INER-E-01
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