Propuestas para disminuir el diagnóstico tardío

1.5.2.1. Diferentes estrategias.

Existe un retraso del paciente a consultar y un retraso del sistema sanitario en detectar a los pacientes que consultan (Cebolla, 2009). En un estudio reciente donde se ofreció la prueba del VIH a pacientes de un Centro de Salud de la periferia de Madrid que acudían a hacerse análisis por otros motivos, el 93% de los pacientes reconocieron la posibilidad de haber estado o estar en situación de riesgo para la infección por VIH y no habían solicitado expresamente esta prueba a su médico (Martín Cabo, 2009). Una mayor accesibilidad al diagnóstico y la simplificación del mismo son medidas que se han propuesto para corregir esta situación.

En Septiembre del 2006, los C.D.C de Norteamérica propusieron la estrategia del “opt-out” para realizar el diagnóstico del VIH. Esta estrategia consiste en la aceptación tácita por parte del paciente de todas las pruebas que se le hagan dentro de su proceso diagnóstico, a no ser que explícitamente se niegue a ello. (Branson, 2006).

La Organización Mundial de la Salud ha secundado la estrategia de los CDC americanos, pero limitando el cribado universal exclusivamente a los países con epidemias generalizadas, mientras que en el resto de países sólo se recomienda hacer la prueba a personas que presentan actitudes de riesgo o patologías relacionadas con el VIH. En Europa se ha considerado más aconsejable y viable una estrategia más dirigida y basada en la identificación

de poblaciones o subpoblaciones susceptibles, a quienes hay que ofrecer y facilitar las pruebas de despistaje para el VIH, siempre contando con el consentimiento explícito del paciente (Hamill, 2007). Los organismos responsables de la planificación sanitaria, en general, no se han comprometido con la publicación de recomendaciones operativas claras aunque se está aconsejando establecer un límite de prevalencia similar al de Estados Unidos para el contexto europeo (ECDC, 2010, ECDC /WHO Regional Office for Europe, 2011).

En España se están proponiendo algunas estrategias para realizar un diagnóstico más precoz que están teniendo diferente alcance según diferentes comunidades y ámbitos sanitarios. En el Plan Multisectorial frente al VIH y el SIDA 2008-2012 de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, se establece el diagnóstico precoz como uno de los diez objetivos prioritarios en la lucha contra esta infección (Tabla 5). En este plan se han propuesto algunas estrategias para fomentar la prueba, pero no se plantean directrices concretas de a quienes y como se debe realizar la misma.

Tabla 8. Prioridades para el periodo 2008-20012. Plan multisectorial frente al VIH y el SIDA. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, 2008.

DIEZ PRIORIDADES PARA EL PERIODO 2008-2012.

 Coordinación multisectorial  Lucha contra el estigma y la

discriminación  Diagnóstico precoz

 Prevención en personas que se inyectan drogas y sus parejas  Prevención en hombres que

tienen relaciones sexuales con hombres

 Prevención en inmigrantes  Prevención en jóvenes  Prevención positiva

 Sistema de notificación de nuevos casos de VIH de base poblacional

En el año 2009 se ha publicado un artículo de forma independiente con recomendaciones para realizar la prueba siguiendo criterios de prevalencia o indicaciones clínicas en España. En este artículo se indica realizar la serología en situaciones donde se estime que la prevalencia va a ser mayor de 1% y a aquellas personas que presenten alguna de las enfermedades diagnósticas de sida (Gatell, 2009). Otros autores proponen ofrecer una anamnesis sexual elemental dejando registro en la historia clínica de Atención Primaria para diagnosticar antes esta infección (Martín-Cabo, 2012).

También se están recomendando las técnicas de cribado denominadas pruebas de diagnóstico rápido (Spielberg, 2004). Por el momento se está proponiendo su realización en distintos centros del sistema sanitario español a la vez que se estudia su impacto y aceptación (Belza, 2012). Pueden ser de utilidad para estudios de vigilancia epidemiológica, para situaciones de urgencia o para países de baja renta. En Madrid se están realizando algunos esfuerzos por parte del Servicio de Promoción de la Salud del Servicio Madrileño de Salud a través del portal corporativo para promover la realización de este diagnóstico. En este portal, a propósito del día mundial contra el SIDA, el 1 de Diciembre del 2012 se dio información epidemiológica de la infección y se informó de la importancia de la detección precoz de la infección como línea prioritaria para controlar la enfermedad, además de la posibilidad de realizar test rápidos de forma anónima en ocho centros de la CAM (Consejería de Sanidad, 2012).

Existen también autotest de VIH que tanto por la rapidez de los resultados como por la facilidad y la privacidad ofrecen ventajas respecto a otras formas de cribado, aunque su uso todavía está en discusión (MiraTes Europe, 2008; De La Fuente, 2009).

1.5.2.2. Screening opt-out.

Según esta propuesta de los CDC en Norteamérica, la serología del VIH se ofrecería a todas las personas de 13-64 años que entren en contacto con cualquier tipo de servicio de salud. No se requeriría una anamnesis dirigida a determinar si el individuo incurre en prácticas de riesgo ni el consentimiento informado por escrito, aunque sí se mantendría la información y el consentimiento verbal. La serología del VIH se haría como una prueba más en el acuerdo tácito de tratamiento entre médico y paciente. En las recomendaciones hechas en Norteamérica se propone esta forma de diagnóstico en los servicios de urgencias, salud laboral y Atención Primaria.

En la actualidad, muchas infecciones pasan inadvertidas a los médicos que argumentan dificultades para interrogar sobre prácticas de riesgo en determinadas situaciones o falta de tiempo para realizar la prueba de VIH a sus pacientes (Casabella, 1997, Schriebman, 2003)). Por otro lado el diagnóstico basado en la percepción del propio riesgo está demostrando ser insuficiente. En un estudio multicéntrico realizado en España, el retraso diagnóstico era significativamente mayor en aquellos pacientes sin aparentes prácticas de riesgo (Sobrino-Vegas, 2009), grupo que probablemente engloba a todos aquellos pacientes que no quieren o no son capaces de exponer ante su médico comportamientos que pertenecen a la esfera más íntima de su vida.

Obviar el interrogatorio sobre prácticas de riesgo como requisito para la realización de la prueba de VIH podría facilitar la labor del médico y suponer un gran avance en el control de la epidemia (Delpierre, 2007; García- San Miguel, 2009, Hudson, 2012).

Las medidas excepcionales que se han tomado para realizar el diagnóstico del VIH anteriormente descritas tienen dos grandes interpretaciones, por un lado el rechazo de la sociedad ante esta infección, con lo que los médicos han tenido que ofrecer la prueba de un modo cauteloso y muy diferente al de otras enfermedades y por otro la protección de los pacientes con posible infección, derivado también de ese rechazo social. Según esto la propuesta del screening

opt-out simplificaría y normalizaría la realización de la prueba en los centros

sanitarios.

Por otra parte, OMS/ONUSIDA sigue manteniendo recomendaciones más restrictivas, teniendo en cuenta que aún hay muchos lugares en el mundo donde los pacientes no tienen acceso al tratamiento antirretroviral y están claramente discriminados (UNAIDS, 2008).

Existe también discusión respecto a la eficacia en relación a los costes de esta estrategia. Aunque los CDC la recomiendan en poblaciones con prevalencia por encima del 0,1%, hay estudios que hablan de rentabilidad en términos económicos teniendo en cuenta la calidad de vida ganada y las nuevas infecciones evitadas (Paltiel, 2005). También hay autores que han demostrado coste-efectividad para poblaciones con prevalencia del 0.05% y diferentes grupos de edad. Según esto, realizar la serología del VIH en pacientes mayores de 55 años que ya acuden a su centro de salud y se realizan analíticas por otras patologías sería rentable económicamente (Sanders, 2005 y 2008).