EFT-P
Se introducen +200 mmH20 al interior del CAE, se le solicita cinco degluciones en seco al usuario. Se observará que en cada deglución la presión se va acercando a 0. Luego se introducen -200 mmH2O y se le solicita al usuario 5 degluciones, esta vez con agua. Se observará que con cada deglución la presión se acerca a 0.
100 Si el usuario tiene timpano perforado no se produciran cambios de presión en el oído medio, por lo que la curva no se verá afectada.
101
Potenciales•evocados•de•tronco•cerebral•
Cuando se habla de potenciales evocados auditivos se refiere a las respuestas eléctricas producidas a lo largo de toda la vía auditiva, se dividen en tres tipos de potenciales según su latencia, están los de latencia CORTA, MEDIA y TARDÍA
El examen de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral mide los potenciales auditivos de latencia corta. Es un examen que nos permite verificar las respuestas producidas a nivel de tronco cerebral posterior a un estímulo. Se trata de graficar los potenciales de acción producidos por cada nervio cuando el estímulo es pasado por la sinapsis de un nervio a otro.
Así se hace un recorrido por cada núcleo que componen la vía auditiva a nivel cerebral, se han establecido las latencias (tiempo) en las que ocurre cada respuesta y las intensidades siendo:
Onda I: Cóclea: Sinapsis con nervio auditivo (1,3 – 1,9) Onda II: Núcleos cocleares (2,3 – 2,8)
Onda III: Complejo olivar superior (3,3 – 3,9) Onda IV: Lemnisco lateral (Lat. Hasta 5,2) Onda V: Colículo inferior (5,3 – 5,9) Onda VI: Cuerpo geniculado medial
Onda VII: Radiaciones auditivas (N0, latencia media)
El gráfico está compuesto por 7 ondas positivas, de las cuales las ondas IV, VI y VII son inconstantes por lo que son de poca relevancia clínica y suelen aparecer a altas intensidades sobre el umbral (70 – 100 dB), se han establecidos las ondas I, II, III y V como constantes.
102 Cada onda deviene menos identificable cuando se disminuye la intensidad del estímulo, la única que permanece identificable es la onda V que aparece incluso a niveles próximos al umbral. Así cuando se estimula a nivel umbral a un usuario se logra identificar solamente la onda V. Este examen se utiliza mucho en niños para verificar si existen restos auditivos y verificar a que intensidad se encuentra el umbral.
Amplitud: las amplitudes de las distintas ondas van aumentando a medida que se aumenta la intensidad del estímulo y a muy altas intensidades las amplitudes ocasionalmente empiezan a decrecer.
Latencia: la latencia es pues, expresada, como la demora del tiempo transcurrido entre la emisión del estímulo en el oído interno, y la máxima negatividad de la onda o pico formado por el registro. A medida que se aleja de la cóclea, la latencia de las ondas aumenta, al igual que su variabilidad. No existen relaciones directas entre las amplitudes y latencias, sin embargo, existe relación entre las latencias y los intervalos de las mismas, los intervalos más estudiados son los intervalos entre las ondas I – III, III – V y I – V. Los intervalos pueden acortarse cuando disminuye la intensidad del estímulo aumentando su latencia.
Estas ondas, generadas por una activación secuencial de las estructuras de la vía acústica en el tallo cerebral son registradas desde una zona en el cuero cabelludo lejana a su sitio de origen por medio de electrodos de superficie.
El ruido de fondo a nivel de la piel está dado por la actividad electroencefálica (son activaciones de otras partes del SNC que alteran la respuesta de los PEATC).
El electrodo activo es colocado sobre el vertex o en la piel de la parte media frontal, inmediatamente por debajo de la línea de implantación de los cabellos. El electrodo de referencia se adosa al lóbulo de la oreja ipsilateral, y el electrodo de masa, en el lóbulo contralateral.
103 Las latencias interondas son:
· I – III es de 2 ms · III – V es de 2 ms · I – V es de 4 ms (2+2)
Las amplitudes entre las ondas I y V es de 0,1 a 1 mV.
Existen distintos factores que van a alterar la respuesta de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, estos van a ser temperatura, sexo (latencia mayores en hombres), edad (por la maduración del SN), intensidad del estímulo, frecuencia de presentación, modo de presentación. Se van a encontrar distintas respuestas según el tipo de patología auditiva, para pérdidas conductivas se van a encontrar un aumento en la latencia de todas las ondas, pero no va a haber cambios en la latencia interondas. En pérdida sensoriales existe aumento en las latencia I y disminución de su amplitud (puede llegar a desaparecer), con una latencia interonda I – V menor. En pérdidas neurales existe aumento en las latencias a partir desde la onda II, llegando incluso a desaparecer.
104
Potenciales de latencia media
Son ondas bifásicas (curvas positivas y negativas) que aparecen cerca de los 20 ms después del estímulo.
La primera onda es una onda negativa (Na) que aparece a los 20 ms seguida de una onda positiva (Pa) que aparece a los 30 ms.
La segunda onda negativa (Nb) aparece a los 40 ms y la segunda onda positiva (Pb) a los 50 ms. El parámetro más confiable es la amplitud entre Na y Pa, que sirve para estimar la percepción sonora y umbral de esta. La ausencia de respuesta no puede emplearse como indicador de disfunción auditiva.
Se ha observado una onda Na-Pa anormal en lesiones de lóbulo temporal. Se ha registrado una Pb anormal en usuarios con esquizofrenia, autismo y problemas de atención.
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Potenciales de latencia tardía o cortical
Aparece entre los 100 ms después del estímulo y tiene que ver con la percepción del sonido en las áreas corticales.
El componente principal de la respuesta cortical es el complejo NPN, entre 90 y 250 ms. Las ondas más prominentes son N0 en niños y N1 en adultos. Estas respuestas son variables, se modifican de acuerdo al estado de atención y de habituación del sujeto.
No pueden emplearse sedantes, y el sueño fisiológico altera las latencias y la amplitud de las respuestas. Los potenciales evocados cognitivos o P300, requieren de la colaboración del sujeto, su aplicación clínica más frecuente es como test de discriminación con estímulos auditivos. Se utiliza en situaciones que afecten la capacidad cognitiva del sujeto (demencias, esquizofrenias).
• Presentan cuatro componentes: • P1 : entre 55 y 80 ms • N1: 90 y 110 ms. • P2: 145 y 180 ms. • N2: 180 y 250 ms.
La onda P1 se piensa que es una proyección talámica hacia la corteza auditiva. La onda N1 se asocia a la actividad del sistema polisensorial inespecífico con la corteza auditiva supratemporal contralateral. La onda P2 al igual que la onda N1, se asocia con actividad del sistema polisensorial
106 inespecífico y demuestra actividad en la corteza auditiva supratemporal latero-frontal. La onda N2 es parte del sistema polisensorial inespecífico en la corteza supratemporal. La onda N2 está más relacionada con la atención, el complejo N1-P2-N2, está relacionado con los rasgos acústicos de la audición.
Potenciales evocados cognitivos
La P300 es un potencial auditivo relacionado a un evento cognitivo. Ocurre en un nivel más alto de procesamiento cortical, asociado al reconocimiento del estímulo y está señalada entre los 220 ms y los 380 ms.
En algunos casos presenta un peak bimodal (2 ondas) con un componente P300a y P300b. Se utiliza para estudiar alteraciones de memoria, procesamiento de información y toma de decisiones. Presenta una máxima amplitud sobre el área centro-parietal. Se genera especialmente entre la corteza temporal y frontal.
107
Emisiones•otoacústicas•
David. T. Kemp (1978) fue el primero en describir la existencia de las EOA en el ser humano. Las emisiones otoacústicas (EOA) son sonidos producidos en la misma cóclea y son gatillados tanto naturalmente como a través de un estímulo sonoro. Estos sonidos son captados por una sonda que se introduce en el CAE del usuario, captando los sonidos que producen las CCE al momento de contraerse. Estos sonidos son de baja intensidad pero audibles llegando muchas veces a los 30 dB HL, si existe daño en las CCE, no existirán EOA.
Las células ciliadas externas de la cóclea tienen la capacidad de responder a un estímulo sonoro contrayéndose y así aumentan el movimiento de la membrana basilar, amplificando, por resonancia, la señal hacia las células ciliadas internas. Al producirse la contracción de las células ciliadas externas se genera al mismo tiempo un escape de sonido en sentido inverso, ventana oval, cadena de huesecillos y tímpano, cuya vibración produce un sonido que puede registrarse en el conducto auditivo externo, éstas son las llamadas Emisiones Otoacústicas.
Las EOA no son pruebas que permitan determinar umbrales auditivos, son herramientas clínicas que permiten identificar el estado de las células ciliadas externas de la cóclea, porque una cóclea afectada, no devuelve el sonido al oído medio y por tanto las otoemisiones acústicas no aparecen. Esta actividad está enteramente relacionada con el proceso de la audición. Las EOA son generadas cuando el órgano de Corti es normal o casi normal y se manifiestan únicamente cuando el sistema del oído medio está funcionando normalmente. Una cóclea sana tiene los mecanismos capaces de devolver el sonido hacia el oído medio, los sonidos generados por la cóclea son leves pero audibles, llegan hasta 30 dB, emergen espontáneamente porque el sonido en la cóclea recircula, pero es más común encontrarlos después de una estimulación. Son respuestas vibratorias que no requieren electrodos. Se utilizan micrófonos para detectarlas y convertirlas en un proceso eléctrico, para poderlas procesar más fácilmente.
Fisiológicamente las OEA se registran solamente cuando el oído medio está intacto porque se necesita una buena conducción del sonido. La cóclea no irradia sonido a través del aire del oído
108 medio por tanto las frecuencias por debajo de 3000 Hz, no se detectarían si no fuera porque está físicamente ocluido el canal auditivo.
Existen cuatro tipos de EOA:
EOA espontáneas (EOAE): Son tonos puros que pueden registrarse en el conducto auditivo externo en ausencia de estímulos auditivos.
- Provocadas:
EOA transientes (EOAT): Se generan por estímulos de corta duración como el click o los tonos breves.
EOA por productos de distorsión (EOAPD): Son respuestas tonales a dos tonos puros presentados simultáneamente con frecuencias diferentes (f1 y f2). La ausencia de EOAPD indica daño en las células ciliadas externas, incluso antes de que se presente la pérdida auditiva. Si no hay daño coclear, deben estar presentes en todos los sujetos que tienen audición por encima de los 50 dB. Nunca se presentan en patología de tipo conductivo aunque la hipoacusia sea muy leve.
EOA por estímulos frecuencia específicos (EOAF): Son los sonidos emitidos en respuesta a un simple tono de estimulación. Producidas por un estímulo frecuencial continuo. Su detección es más larga y complicada, por cuyo motivo su introducción a la clínica es controversial.
Las EOAE están presentes en 50-60 % de las personas con audición normal, pudiendo por tanto estar ausentes en el otro 50 % de los sujetos normales, además, estas desaparecen cuando el umbral auditivo supera los 40 dB HL. Por esto mismo, si están o no están presentes en un oído normal no tiene mayor implicancia clínica, de ahí que su aplicación sea muy restringida.
Las EOAE oscila entre –5 y 15 dB SPL siendo más fuertes en individuos jóvenes y desapareciendo con la edad. Son registradas en el rango de frecuencia entre 500 y 7000 Hz. Las frecuencias predominantes en niños son mayores que en adultos (2.5 - 5 KHz y 0.5 - 2 KHz, respectivamente). Son más frecuentes en el sexo femenino que en el masculino, lo cual se cumple para todas las edades. Por otra parte, generalmente, son bilaterales y en el caso de ser unilaterales son más frecuentes en el oído derecho que en el izquierdo.
Las EOA provocadas (EOAT, EOAPD y EOAF) pueden ser detectadas en el 98 % de los oídos normales tras la aplicación de un estímulo, y están ausentes cuando la pérdida auditiva supera los 40 dB HL.
Las EOAT son las más utilizadas en la práctica clínica. El estímulo que generalmente se usa para obtenerlas es un click de 80-85 dB SPL. El espectro de frecuencia de las EOAT se localiza entre los 500 y los 4000 Hz.
La mayoría de los autores consideran que la presencia de EOAT sugiere que la sensibilidad auditiva es de 30 dB HL o menos. Por lo que éstas representan una herramienta objetiva que permite una evaluación precisa de la función auditiva periférica.
109 El análisis espectral de la respuesta (recuadro superior derecho) muestra la energía de las dos respuestas independientes A y B (rojo) y el espectro del ruido (negro) obtenido por sustracción de las dos respuestas independientes A y B. Nótese que la respuesta (región roja del espectro) está claramente por encima del ruido (parte negra del espectro). En la práctica se acepta como positivo de presencia de EOA una respuesta de 3-6 dB por encima del ruido de fondo con índice de correlación por encima de 50-60%.
110 Registro de EOAT ausentes. Nótese que en el espectro sólo aparece la zona de color negro (correspondiente al ruido) y no se aprecia respuesta de EOA.
Las EOA se utilizan ampliamente en programas de detección de problemas de audición en recién nacidos dentro de hospitales, y representa un avance importante en la detección de problemas auditivos en niños pequeños. La evaluación OAE portátil es un método objetivo que mide la audición dentro de una extensión de frecuencias de sonido que es vital para el desarrollo normal del habla y lenguaje, y representa el método más práctico para evaluar a los recién nacidos y niños pequeños porque:
• No requiere que el niño demuestre una reacción conductual
• puede ayudar a detectar faltas de audición neurosensoriales y hacer resaltar trastornos auditivos que afecten la vía hacia el oído interno
• es rápido y no duele
• puede realizarlo cualquier persona con buena capacidad para la educación infantil que reciba entrenamiento para utilizar el equipo
El procedimiento se realiza con un aparto de evaluación portátil. Se introduce una pequeña sonda en el conducto auditivo del niño. La sonda introduce un sonido de bajo volumen en el oído. La cóclea responde con una emisión otacústica, a veces descrita como un “eco” que pasa de vuelta por el oído medio al conducto auditivo y es analizado por el aparato de evaluación.
El resultado aparece en el aparato como “pass” (pasa) o “refer” (remitir) aproximadamente 30 segundos después. La evaluación OAE puede ayudar a detectar problemas de audición
111 neurosensoriales dentro de la cóclea. También puede hacer resaltar problemas de audición que afecten la vía al oído interno.
Existen algunas limitaciones de esta técnica cuando se emplea en el contexto de un programa de pesquisaje:
- Para su obtención se requieren bajos niveles de ruido ambiental.
- En recién nacidos con hipoxia o infección puede observarse una disminución de la amplitud de las EOA.
- Las EOA son muy sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo o a la presencia de líquido en oído medio, por lo que trastornos conductivos temporales pueden hacerlas fallar, a pesar de existir una audición normal.
- No pueden utilizarse para determinar el grado, ni la naturaleza de la pérdida auditiva, ya que las EOA están abolidas siempre que la pérdida supera los 30-40 dB HL.
- Las EOA son normales en niños con pérdidas auditivas retrococleares, y en niños con trastornos funcionales de la vía auditiva, reportándose falsos negativos en la neuropatía auditiva, por lo que para un pesquisaje universal necesitan usarse conjuntamente con el PEATC a click.
- Se reportan elevadas cifras de falsos positivos cuando la prueba se hace en las primeras 24 horas de nacido, lo cual conlleva a la necesidad de una segunda prueba a un gran número de niños, lo que eleva el costo del pesquisaje y produce gran ansiedad en los padres.
112
Electrococleografía•
Ya se habló de los potenciales de latencia corta que son producidos primeramente en el nervio auditivo. Antes de estos, existen potenciales que ocurren en la cóclea, los denominados potenciales cocleares.
Los potenciales cocleares son pequeños cambios de voltaje que ocurren a nivel celular de la cóclea, estos potenciales pueden ocurrir en reposo y frente a un estímulo acústico.
Potenciales de reposo:
Son potenciales que ocurren en usencia de estímulos, estos se dividen en potencial endolinfático, que se da por la diferencia de potencial entre la perilinfa (negativa) y la endolinfa (mayor concentración de Na+ y K+, +80 mV). Y el potencial intracelular que es dado por la carga positiva de la endolinfa (+80 mV) en comparación a la carga intracelular (-40 mV), estas diferencias de potencial van a ser de suma importancia para poder llevar a cabo los potenciales de acción donde las células cambian su polaridad constantemente, Algunas alteraciones como una presbiacusia estriatal presentan alteraciones en la polaridad de la endolinfa, lo que conlleva a una pérdida auditiva.
113 Potenciales de acción:
Son potenciales que aparecen frente a un estímulo auditivo, estos son.
1. Microfónico coclear: Fueron descritos por primera vez en 1930 Weber y Bray en gatos, Este potencial es generado por el desplazamiento de los estereocilios de las células del órgano de Corti y por la vibración de la membrana basilar. Su potencial va a ser positivo o negativo dependiendo del tipo de estímulo que se le presente, su forma es igual a la de una onda. Este potencial solamente aparece a intensidades altas, entre 50 – 60 dB HL.
2. Potencial de sumación: Fue descrito por Davis en 1950. Su nombre se debe a que se suma al microfónico coclear cuando se estimula a medianas y altas intensidades y a frecuencias agudas. Es un potencial eléctrico que puede ser generado por las células ciliadas externas de la porción basal de la cóclea. Refleja las características de distorsión de la membrana basilar y, por lo tanto, puede ser alterado por las condiciones fisiopatológicas que influyen en la integridad mecánica de la cóclea (Hidrops endolinfático).
El MC y el PS no sirven para determinar el umbral auditivo.
3. Potencial de acción: Es el cambio de voltaje que ocurre cuando las CC hacen sinapsis con las dendritas del nervio auditivo. corresponde a la respuesta sincronizada de un número grande de fibras del nervio auditivo.
Es Difásico, esto quiere decir que posee un pico negativo N1 y un segundo pico N2 menos de menos amplitud.
114 LA electrococleagrafía es graficada en un electrococleograma, mide la latencia de los potenciales (Ms) y la amplitud de estos (mV).
Existen 2 métodos para realizar este examen:
1. Transtimpánico: Es un método invasivo en el que, con el usuario anestesiado, se introduce un electrodo a través del CAE, perforando la membrana timpánica y estimulando directamente la base de la cóclea a través del promontorio.
Esta técnica ya no es utilizada en la práctica clínica debido a las altas probabilidades de poder dañar las estructuras que se encuentran en el oído medio.
115 2. Extratimpánico: Es un método no invasivo en el que se colocan electrodos en la piel del CAE, lóbulo de la oreja ipsi y contralateral, y un electrodo en la frente. Se mandan los estímulos auditivos y los electrodos captan a través de la piel los cambios de voltaje producidos en la cóclea.
Al igual que los PEATC se utilizan estímulos click y tone burst:
- Click: Es un sonido de comienzo y termino brusco de corta duración, no tiene especificidad tonal, por lo que estimula una amplia gama de frecuencias. (Estimula mejor el PA y PS). Se envía el estímulo de 0 a 120 dB SPL, de 8 a 80 estímulos por segundo y a distintas polaridades (compresión y rarefacción).
116 - Tone Burst: Es un tono puro que sirve para estimular frecuencias en específico, Se envía el estímulo de 0 a 120 dB SPL, de 8 a 80 estímulos por segundo y abarca las frecuencias desde 500 a la 4000 Hz.
Respuestas en la Electrococleografía:
} MC presentes, PA ausente: Se sospecha de patología retrococlear. } MC y PA ausente: Patología coclear.
La electrococleografía se ha utilizado mucho para el estudio de hidrops endolinfáticos y se ha establecido una curva característica en este tipo de patologías.